«Психология болезни и инвалидности»

ПРЕЗЕНТАЦИЯ ПО ДИСЦИПЛИНЕ

«Психология болезни и инвалидности»

Тема:Типы и реакция на боль

Было бы здорово понимать, что такое боль во всех её значениях.

Петер Мере Латам (1789-1875)

Боль - понятие клинически и патогенетически очень сложное. Боль у конкретного человека в реальной жизненной ситуации – это целый комплекс стереотипных физиологических и патологических реакций и процессов, сильнейшим образом модулируемых особенностями личности, душевным и физическим состоянием пациента.

Острые, хронические или рецидивирующие мышечно-скелетные боли - кардинальный клинический признак большинства ревматических заболеваний. Интенсивность боли- центральный компонент практически всех современных индексов, используемых для оценки состояния пациентов и эффективности лечения.

Каждый 7й пациент, обращающийся в поликлинику, жалуется на боли в мышцах, суставах, костях. В целом, 30-70% населения страдают «ревматическими» болями

“ Б оль – это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, сочетанное с имеющимся или возможным повреждением ткани, или же описываемое больным в терминах такого повреждения”.

Типы ответных реакций на боль.

• 1) Активный тип реакции проявляется в активации защитных реакций.
• Это проявляется:
• а) в активации САС
• б) в торможении деятельности органов, не участвующих в защитных реакциях;

• в) в повышении моторной активности;
• г) в формировании эмоций;
• д) в формировании поведенческой реакции, направленной на поиск выхода из ситуации.

2) Пассивный тип реакции.

• При сверхсильных болевых раздражениях развивается болевой шок.
• В основе – тяжелая форма сердечной недостаточности.
• Это тип реакции на боль связан с истощением адаптивных реакций.

Клинически выделяют два вида боли: острую и хроническую. Это подразделение черезвычайно важно для понимания самого феномена боли. Острая и хроническая боли имеют разные физиологический смысл и клинические проявления, в их основе лежат различные патофизиологические механизмы и, наконец, используются различные фармакологические и нефармакологические методы лечения. Лечение боли врач может начинать только после того, как станет ясно, какая боль у пациента - острая или хроническая.

Развитие острой боли

• Повреждение
• Временем действия повреждающего фактора
• Локальный характер

Развитие острой боли непосредственно связано с повреждением поверхностных или глубоких тканей. Длительность острой боли определяется временем действия повреждающего фактора. Таким образом, острая боль является сенсорной реакцией с последующим включением эмоционально-мотивационных, вегетативно-эндокринных, поведенческих факторов, возникающих при нарушениях целостности организма. Острые боли чаще всего носят локальный характер, хотя интенсивность и особенности болевых ощущений даже при сходном местном патологическом процессе, вызвавшим их, могут быть различны.

Хроническая боль

Боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления" и длится более 3 мес.

Хроническая боль - это боль, которая перестала зависеть от основного заболевания или повреждающего фактора и развивается по своим законам. Международная ассоциация по изучению боли определяет ее как "боль, которя продолжается сверх нормального периода заживления" и длится более 3 мес. По критериям DSM - IV хроническая боль длится не менее 6 мес. Главным отличием хронической боли от острой является не временной фактор, а качественно иные нейрофизиологические, биохимические, психологические и клинические соотношения. Хроническая боль является излюбленной маской скрытой депрессии. Тесная связь депрессии с хронической болью объясняется общими биохимическими механизмами.

Типы боли

• Соматогенные Сочетанные
• Вегетативные Неврогеные
• Психогенные

По месту локализации

• Цефалгии
• Прозопалгии
• Цервикалгии
• Люмбалгии
• Кокцигодинии

По механизму формирования болевых ощущений

• Ноцицептивная (артрит, боль в нижней части спины, посттравматическая, миопатии)
• Нейропатическая (периферическая нейропатия, постгерпетическая невралгия, тригеминии, центральные постинсультные боли)
• Психогенная (психогенный ревматизм)

Невропатическая боль является следствием повреждений или изменений в периферическом или центральном звене соматосесорной нервной системы. Классифицируется по характеру этиологического фактора

Формирование поведенческих реакций на боль

• опыт перенесенной собственной боли
• фактор социальной и финансовой выгоды
• генетические и этнические особенности
• опыт запечатления болевого поведения лиц, окружавших больного

На формирование поведенческих реакций на боль оказывают влияние опыт запечатления болевого поведения лиц, окружавших больного в детстве, опыт перенесенной собственной боли, фактор социальной и финансовой выгоды, генетические и этнические особенности. Таким образом, при незначительном повреждающем воздействии может наблюдаться высокий уровень восприятия собственной боли. У пациентов этой категории, с жалобами на типичные мышечно-скелетные боли, не удается выявить отчетливых нейроортопедических изменений. Причем у этих больных могут присутствовать умеренно выраженный мышечно-тонический, миофасциальный синдром, хотя лидируют тревожно-депрессивные расстройства. Подобная клиническая картина в течение 6 мес и более с наличием актуального психогенного фактора, при отсутствии психических заболеваний может трактоваться как психогенная боль.

Измерительные методы оценки боли

• схемы распределения по дерматомам
• цифровые рейтинговые шкалы
• визуально-аналоговые шкалы
• словесные рейтингововые шкалы
• опросники Мак-Гилла
• неонатальная детская шкала для регистрации острой боли
• шкала Oucher
• неонатальная лицевая кодирующая система
• цветовая шкала (красные и черные круги)
• педиатрический опросник боли Varni / Thompsona и др.

Применение новейших электронных систем

Хронический характер боли

вынуждает принимать средства,

подавляющие их развитие

непрерывно

Кроме того, среди пациентов с ревматическими заболеваниями много пожилых, и это требует тщательной оценки не только эффективности, но и безопасности ЛС

Задачи противовоспалительной терапии

IL-1

PG E 2

IL-6

IL-8

TNF- α

LT

Задачи противовоспалительной терапии

• Максимальная ингибиция провоспалительных цитокинов ( PG, IL, LT и др.)
• Отсутствие отрицательного действия на хрящ
• Отсутствие влияния на регенерацию костной ткани
• Минимизация рисков побочных эффектов (гастроинтестинальных и кардиоваскулярных)
• Обеспечить максимально раннюю активизацию больного
• Сочетание системных и топикальных форм НПВП

50 celecoxib etodolac nimesulide meloxicam diclofenac ЦОГ-2 селективность 5-50 ibuprofen ЦОГ -2 селективность fenoprofen tolmetin naproxen aspirin Повышение кардиоваскулярной токсичности indomethacin Warner et al. FASEB J. 2004:18:790-804 ketoprofen flurbiprofen ketorolac -3 1 2 -1 0 -2 3 Увеличение ЦОГ -1 селективности Увеличение ЦОГ -2 селективности Распределение препаратов по степени селективности в отношении ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (log 10 IC 50 COX-2/COX-1) Warner et al. FASEB J. 2004:18:790-804 22 " width="640"

C елективность

lumiracoxib

Повышение гастроинтестинальной токсичности

etoricoxib

rofecoxib

valdecoxib

ЦОГ-2 селективность 50

celecoxib

etodolac

nimesulide

meloxicam

diclofenac

ЦОГ-2 селективность 5-50

ibuprofen

ЦОГ -2 селективность

fenoprofen

tolmetin

naproxen

aspirin

Повышение кардиоваскулярной токсичности

indomethacin

Warner et al. FASEB J. 2004:18:790-804

ketoprofen

flurbiprofen

ketorolac

-3

1

2

-1

0

-2

3

Увеличение ЦОГ -1 селективности

Увеличение ЦОГ -2 селективности

Распределение препаратов по степени селективности в отношении ЦОГ-1 и ЦОГ-2 (log 10 IC 50 COX-2/COX-1)

Warner et al. FASEB J. 2004:18:790-804

22

Роль ЦОГ в организме

ЦОГ-1

ЦОГ-2

Экспрессия ЦОГ-1 максимально выражена в синовиальных клетка при ревматоидном артрите и остеоартрозе

Заживлении язв верхних отделов ЖКТ

ЦОГ-1 – основной источник ПГ при бурсите

Регуляция овуляции, функции поджелудочной железы, сосудистого тонуса

У мышей, лишенных гена ЦОГ-2 (knock-out), воспалительный ответ такой же, как и у нормальных мышей

Ремоделирование и регенерация костной ткани

1. Smith WL, Langen BR. Why there are two cyclooxygenase isoenzymes. J Clin Invest 2001;107: 1491-95.

2. Wallace JL. Distribution and expression of cyclooxygenase (COX) isoenzymes, their physiological roles, and the categorization of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). Am J Med 1999;107(6A):11-16.

3. Simon LS. Are the biologic and clinical erfects of the COX-2-specific inhibitors an advance compared with the effects of traditional NSAIDs? Curr Opin Rheumatol 2000;12:163-70.

4. Wallace, J.L. Distribution and expression of cyclooxygenase (COX) isoenzymes, their physiological roles, and the categorization of nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs). Am. J. Med., 107 11S-16S, 1999.

5. McCormack K. Novel aspects of pain management, Opioids and beyond. J. Sawynok, A. Cowan (eds.). New York: John Wiley & Sons Inc. 1997.

1. Smith WL, Langen BR. Why there are two cyclooxygenase isoenzymes. J Clin Invest 2001;107: 1491-95.

2. Wallace JL. Distribution and expression of cyclooxygenase (COX) isoenzymes, their physiological roles, and the categorization of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs). Am J Med 1999;107(6A):11-16.

3. Simon LS. Are the biologic and clinical erfects of the COX-2-specific inhibitors an advance compared with the effects of traditional NSAIDs? Curr Opin Rheumatol 2000;12:163-70.

4. Wallace, J.L. Distribution and expression of cyclooxygenase (COX) isoenzymes, their physiological roles, and the categorization of nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs). Am. J. Med., 107 11S-16S, 1999.

5. McCormack K. Novel aspects of pain management, Opioids and beyond. J. Sawynok, A. Cowan (eds.). New York: John Wiley & Sons Inc. 1997.

Исследование CLASS. ГИ-переносимость.

CLASS

(Celecoxib Long-term Arthritis Safety Study)

Целекоксиб vs ибупрофен (800мг х 3р/сутки) – 15 месяцев

Целекоксиб vs диклофенак (75мг х 2р/сутки) – 12 месяцев

3987 пациентов (средний возраст - 60,6 лет), получали целекоксиб

3981 пациент (средний возраст - 59,8 лет), получали ибупрофен или диклофенак

Ацетилсалициловую кислоту принимали 22 % пациентов

Исследование CLASS. ГИ-переносимость .

• Сопоставимое количество язвенных осложнений в группах сравнения
• Почти все язвы, которые возникли во второй половине исследований, наблюдались в группе целекоксиба
• У пациентов, получавших целекоксиб и ацетилсалициловую кислоту, частота осложненных и симптоматических язв оказалась в 4 раза выше, чем у пациентов, получавших один целекоксиб
• При использовании запланированного FDA определения осложнений, связанных с язвой, была выявлена недостоверная тенденция в пользу большей безопасности диклофенака.

FDA – Federal Drug Administration (USA)

Побочные эффекты

• НПВП-гатро и энтеропатии
• НПВС-ассоциированные тромбоэмболические осложнения

Факторы риска НПВП

Определенные

Вероятные

Возраст старше 65 лет

Наличие определенного заболевания

Наличие патологии ЖКТ в анамнезе

Женский пол

Прием высоких доз НПВП или одновременный прием нескольких НПВП (за исключением низких доз аспирина)

Курение

Сочетанный прием глюкокортикостероидов и антикоагулянтов

Прием алкоголя

Длительность лечения НПВП (не менее 3-х месяцев)

Helicobacter pylori

D.R.Lichtenstein и соавт, 1996г

Методы профилактики

• Использование НПВП с минимальной гастротоксичностью
• Использование препаратов с коротким периодом полувыведения
• Использование оптимальных терапевтических дозировок
• Комбинация с ИПП или синтетическими простагландинами
• Оптимально короткие курсы НПВП

Число пациентов без осложнений , %

Методы профилактики

537 пациента ; (-) H pylori, длительно принимающие НПВС , в анамнезе - ЯБ

100

80

60

40

P

lansoprazole 15 mg,

lansoprazole 30 mg

vs placebo

Misoprostol 200 mcg qid

Lansoprazole 30 mg qd

Lansoprazole 15 mg qd

Placebo qd

Graham et al. Arch Intern Med. 2002;162:169.

20

0

12

0

8

4

Длительность терапии ( недели )

Graham et al. Arch Intern Med. 2002;162:169.

Риски ГИ-осложнений

* D H у r е n, al Lynette L-Y Lim, Luis A, G Rodriguez, S P Gutthann, J L Carson, M Griffin, R Savage, R Logan, Y Moride, C Hawkey, S Hill, J T Fries. Variability in risk of gastrointestinal complications with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs: results of a collaborative meta-analysis. BMJ 1996;312:1563-1566 (22 June).

Преимущества

• Сбалансированный ингибитор ЦОГ
• Достоверно более высокая эффективность , чем у селективных ингибиторов ЦОГ-2
• Не уступает в переносимости современным селективным ингибиторам ЦОГ-2
• Не влияет на метаболизм хряща
• Наличие всех лекарственных форм
• Единственный из НПВП, доказавший высокую гастроинтестинальную безопасность в комбинации с аспирином

При неэффективности консервативной терапии

• аппликации на болевые участки кожи гелей и мазей
• местного раздражающего действия
• местного анальгезирующего действия

Ведущее место при лечении боли занимают аппликации на болевые участки кожи гелей и мазей, содержащих НПВП (диклофенак, кетопрофен, ибупрофен и др.) и местного раздражающего и анальгезирующего действия. Оправданно применение и аппликаций димексида в сочетании с кортикостероидами, лидокаином, прокаином, локальные инъекции анестетиков.

Интервенционные Методы Лечения

Черезкожная нуклеопластика,адгезиолизис, симпатиколиз…..

Блокады различной степени сложности….

быстрее…

эффективнее…

безопаснее…

Ж елание пациента – избавиться от боли как можно быстрее.

З адача врача – избавить пациента от боли максимально быстро, эффективно и безопасно.

Л учшее сочетание высокой скорости, эффективности и безопасности – главные требования к современному анальгетику .

Литература

• Kurtais, Y.; Exercise and cognitive-behavioral treatment in fibromyalgia syndrome; Current Pharmaceutical Design; 2006; Vol. 12; Issue 1.
• Thorn, Beverly & Melissa Kuhajda; Group cognitive therapy for chronic pain; Journal of Clinical Psychology; Nov 2006; Vol. 62; Issue 11.

• Frischenschlager, O.; Psychological management of pain; Disability And Rehabilitation; May 2002; Vol. 24; Issue 8.
• Adams, Nicola, Poole, Helen & Clifford Richardson; Psychological approaches to chronic pain management: part I; Journal of Clinical Nursing; Mar 2006; Vol. 15; Issue 3.
• Tan, Gabriel; Alvarez, Julie & Mark Jensen; Complementary and alternative medicine approaches to pain management; Journal of Clinical Psychology; Nov 2006; Vol. 62; Issue 11.
• Mohammad, Almajed; Integrating interventional pain therapy and cognitive-behavioral therapy: what comes first?; Internet Journal of Anesthesiology; 2007; Vol. 11; Issue 2.
• Kerns, Robert, Marcus, Kelly & John Otis; Cognitive-behavioral approaches to pain management for older adults; Topics on Geriatric Rehabilitation; Mar 2001; Vol. 16; Issue 3

• Литература Вейн А.М., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. М.: Медицина, 1997; 98–126. Кисель С.А. Невролог. журн. 1996; 2: 53–6.
• Солоха О.А., Алексеев В.В. Там же, 46–53.
• Черненко О.А. Рус. мед. журн. 2000; 8 (10): 408–10.
• Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы. Рук-во для врачей. М.: Медицина, 2001; 2: 293–315. 

• Kurtais, Y.; Exercise and cognitive-behavioral treatment in fibromyalgia syndrome; Current Pharmaceutical Design; 2006; Vol. 12; Issue 1.
• Thorn, Beverly & Melissa Kuhajda; Group cognitive therapy for chronic pain; Journal of Clinical Psychology; Nov 2006; Vol. 62; Issue 11.

• Frischenschlager, O.; Psychological management of pain; Disability And Rehabilitation; May 2002; Vol. 24; Issue 8.
• Adams, Nicola, Poole, Helen & Clifford Richardson; Psychological approaches to chronic pain management: part I; Journal of Clinical Nursing; Mar 2006; Vol. 15; Issue 3.
• Tan, Gabriel; Alvarez, Julie & Mark Jensen; Complementary and alternative medicine approaches to pain management; Journal of Clinical Psychology; Nov 2006; Vol. 62; Issue 11.
• Mohammad, Almajed; Integrating interventional pain therapy and cognitive-behavioral therapy: what comes first?; Internet Journal of Anesthesiology; 2007; Vol. 11; Issue 2.
• Kerns, Robert, Marcus, Kelly & John Otis; Cognitive-behavioral approaches to pain management for older adults; Topics on Geriatric Rehabilitation; Mar 2001; Vol. 16; Issue 3