Лекция Тема: «Оказание помощи при физиологических родах»

Лекция

Тема: «Оказание помощи при физиологических родах»
Гипоксия плода.
Нормальный послеродовый период

План лекции

1. Ведение периода раскрытия шейки матки в родах

2. Ведение второго периода родов

3. Ведение последового периода

4. Деятельность фельдшера в1 периоде родов

5. Деятельность фельдшера во II периоде родов

6. Деятельность фельдшера в III периоде родов

Определение нормальных родов.

Первый период родов (период раскрытия) – это время от начала регулярных схваток до полного раскрытия маточного зева. За счёт схваток происходит сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева. Схватки свидетельствуют о начале родов.

Схватки – это непроизвольные ритмические сокращения матки.

Одна схватка в течении 10 минут, внутриматочное давление 30 мм рт ст свидетельствуют о начале родов и начале функционально-морфологических изменений в шейке матки.

Схватки характеризуются четырьмя свойствами: продолжительностью, частотой, силой и болезненностью.

В начале родов схватки продолжаются по 5-10 секунд, в середине родов – 30-40 секунд, к концу родов – 60 и более секунд.

Паузы между схватками в начале родов – 10 мин. К концу родов промежуток между схватками постепенно сокращается до 1-2 мин.

Схватки бывают слабые, средней силы и сильные, умеренно болезненные и болезненные. Болезненность схваток зависит от их силы, состояния ЦНС, а также от качества подготовки беременной к родам.

Во время каждой схватки в мышечной стенке матки происходит сокращение (укорочение) каждого мышечного волокна и каждого мышечного пласта – контракция, смещение мышечных волокон и пластов по отношению друг к другу – ретракция. Контракция и ретракция приводят к формированию и растяжению (дистракции) нижнего сегмента и шейки матки, сглаживанию шейки матки, раскрытию маточного зева.

Нижний сегмент – это часть тела матки, предлежащая к перешейку, формирующая родовой канал в первом периоде родов в результате процессов ретракции и дистракции. Он значительно тоньше, чем верхний сегмент -сокращающаяся часть тела матки во время схваток.

Граница между нижним сегментом и верхним сегментом матки имеет вид борозды и называется контракционным кольцом.

С началом родовой деятельности контракционное кольцо поднимается над лоном, его можно пальпировать через переднюю брюшную стенку только после излитая околоплодных вод. Высота его стояния над лоном в см соответствует степени раскрытия маточного зева.

Нижний сегмент матки плотно охватывает предлежащую головку, образует внутренний пояс прилегания или соприкосновения.

Пояс соприкосновения разделяет околоплодные воды на «передние», располагающиеся ниже его, и «задние».

При прижатии головки, плотно охваченной нижним сегментом, к стенкам таза по всей его окружности образуется наружный пояс прилегания.

Во время схватки повышается давление (30-100 мм рт.ст.). Давление передаётся на плодное яйцо, околоплодные воды устремляются вниз. Предлежащая часть и плодный пузырь своим давлением, раздражая окончания нервных рецепторов в стенках шейки матки, способствуют усилению схваток.

Рис. 1. Раскрытие шейки матки у первородящих:

1 – наружный зев; 2 – внутренний зев

Рис. 2. Раскрытие шейки матки у повторнородящих.

1 – наружный зев; 2 – внутренний зев

Сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева у перво- и повторнородящих женщин происходит по-разному.

У первородящих к началу родов наружный и внутренний зев шейки матки закрыт. Раскрытие начинается с внутреннего зева, шеечный канал и шейка матки укорачиваются, потом канал шейки матки всё более растягивается, шейка сглаживается (см. рис. 1). Остаётся закрытым только наружный зев («акушерский зев»). Именно он начинает растягиваться. При полном раскрытии маточный зев определяется как узкая кайма в родовом канале. Что соответствует 10 см.

У повторнородящих в конце беременности канал шейки матки проходим для одного-двух пальцев, вследствие его растяжения при предыдущих родах. Раскрытие и сглаживание шейки матки на всём протяжении первого периода родов происходит одновременно.

Плодный период при физиологических родах разрывается при полном или почти полном раскрытии маточного зева (7 см и более) – своевременное вскрытие плодного пузыря. Изливаются «передние» околоплодные воды в количестве 50 мл до 100 мл, светлые, прозрачные, без запаха.

После разрыва плодного пузыря и излитая передних вод на некоторое время происходит ослабление родовой деятельности. Постепенно стенки матки плотно облегают плод. Остатки околоплодных вод выше внутреннего пояса прилегания («задние» воды) перемещаются ко дну матки и располагаются между ягодицами плода и дном матки. Схватки продолжаются с нарастающей силой.

Разрыв плодного пузыря до родов или до 6-7 см раскрытия называют преждевременным излитием вод (соответственно, дородовым и ранним). До начала схваток – дородовое, преждевременное излитие вод. С началом схваток, но до 7 см – раннее.

Иногда вследствие плотности плодных оболочек плодный пузырь не вскрывается при полном раскрытии шейки матки - это запоздалое вскрытие плодного пузыря.

При рождении ребёнка в целом плодном пузыре говорят, что «он родился в рубашке», при такой ситуации высок риск гибели ребёнка от преждевременной отслойки плаценты.

С началом родовой деятельности роженицу переводят в родильный блок, где она проводит первый период родов в предродовой палате или все периоды родов в палате-боксе.

Муж или родственники могут присутствовать во время родов (партнерские роды).

Поведение роженицы в первом периоде родов должно быть активным.
Она должна использовать приемы обезболивания, которым ее обучили на занятиях по психопрофилактической подготовке к родам.

Постельный режим рекомендуют при сохраненном плодном пузыре в

случаях многоводия, преждевременных родах, тазовом предлежании

плода.

В первом периоде родов врач и акушерка должны наблюдать
за общим состоянием роженицы, динамикой родов и сердцебиением

плода. Каждые 2—3 ч производят записи в истории родов. Для

оценки течения родов целесообразно вести партограмму.

Необходимо справляться о самочувствии роженицы (усталость, голо­вная боль, головокружение, расстройство зрения, боли в эпигастральной области).

Особое внимание должны обращать на состояние сердечно - сосу-­

-дистой системы роженицы (окраска кожных покровов и видимых

слизистых, пульс, регулярное измерение артериального давления на

обеих руках), следить за функцией мочевого пузыря, кишечника и

характером выделений из половых путей.

Переполнение мочевого пузыря мочой может возникнуть в связи

с его атонией или в результате прижатия уретры к симфизу

головкой плода. Роженице предлагают мочиться через каждые 2—3 ч.

При отсутствии самостоятельного мочеиспускания прибегают к

катетеризации мочевого пузыря.

Оценивают характер выделений из влагалища — слизь, околоплодные воды (количество, цвет, прозрачность, запах, наличие в них приме­си мекония, крови).

Для наблюдения за динамикой родовой деятельности применяют наружное акушерское исследование и влагалищное исследование. В настоящее время широкое распространение получили фетальные мониторы, которые одновременно регистрируют сокращения матки и основные параметры сердечной деятельности плода Наружное акушерское исследование в периоде раскрытия проводят многократно и систематически.

Приемами пальпации определяют положение, позицию, вид и предлежание плода, отношение предлежащей части ко входу в малый таз.

Рукой, расположенной в области дна матки, оценивают характер родовой деятельности — частоту, интенсивность, продолжительность схваток. Матка после схватки должна хорошо расслабиться.

Необходимо обращать внимание на форму матки и ее консистенцию во время и вне схватки, на высоту стояния дна матки, состояние ее нижнего сегмента (перерастяжение, болезненность), расположение контракционного кольца, напряжение круглых маточных связок, состояние наружных половых органов (отек).

Сердцебиение плода акушерка и врач выслушивают каждые 15 мин, определяют его частоту, ритм, звучность или проводят кардиомони-торное наблюдение. Частота сердцебиения плода в норме составляет 120—160 уд/мин. Сердцебиение должно быть ясное и ритмичное.

Учащение сердцебиения, равно как и его урежение, являются признаками гипоксии плода. При обнаружении изменений частоты и ритма сердцебиения плода целесообразно провести мониторный контроль, регистрируя специальным прибором (фетальным монитором) влияние сокращений матки на характер сердцебиения плода.
Такая запись позволяет значительно точнее оценить состояние плода в родах, чем аускультация акушерским стетоскопом.

Степень раскрытия маточного зева определяют при влагалищном исследовании.

В конце периода раскрытия контракционное кольцо располагается на 10 см выше верхнего края лона, что соответствует полному раскрытию маточного зева.

Влагалищное исследование производят при поступлении в родильный дом, при излитии околоплодных вод и по показаниям. Влагалищное исследование производят в асептических условиях при опорожненном мочевом пузыре .

При влагалищном исследовании определяют состояние:
При влагалищном исследовании определяют состояние:наружных половых органов и промежности (патологические изменения, высоту промежности, рубцы, старые разрывы, варикозное рас­ширение вен);

влагалища (широкое или узкое, длинное или короткое, нет ли рубцов, перегородок, опухолей) и мышц тазового дна;

шейки матки (сохранена, укорочена, сглажена, степень открытия
маточного зева, толщина и податливость его краев);

плодного пузыря (целый, отсутствует, если цел, то выясняют сте­
пень его наполнения и напряжения во время и вне схваток);

предлежащей части плода, ее отношение ко входу в малый таз,
положение в малом тазу, плотность костей черепа, швы, роднички и
ведущую точку; рельефа костей малого таза (форма мыса и лонного сочленения, выраженность крестцовой ямки, подвижность крестцово-копчикового сочленения и др.), измеряют диагональную конъюгату.

Ведение второго периода родов

В период прохождения головки плода через полость малого таза наиболее физиологично положение роженицы на боку. В таком положении происходит снижение тонуса матки, в результате чего происходит увеличение амплитуды схваток. Частота сокращений не повышается или даже немного уменьшается, происходит ускорение родового процесса, улучшение маточно-плацентарного кровотока и кровоснабжения, что является благоприятным для плода.

Грубейшая ошибка ведения родов — искусственная стимуляция потуг в начале 2-го периода при полном открытии маточного зева и высоко стоящей головке. Оптимально опущение головки до тазового дна в положении роженицы на боку, для рождения плода будет достаточно 4–8 схваток-потуг. При более длительных потугах происходит ухудшение маточно-плацентарного кровообращения, что может повлиять на состояние шейного отдела позвоночника плода.

Можно пронаблюдать поступательное движение головки: вначале заметно выпячивание промежности, затем растяжение, цвет кожи становится синюшным. Задний проход выпячивается и зияет, половая щель раскрывается и, половой щелью, вновь показываясь при начале следующей потуги — врезывание головки. Через некоторое время по окончании потуги головка перестаёт скрываться — начинается прорезывание головки. Оно совпадает с началом разгибания головки (рождение до теменных бугров). Путём разгибания головка постепенно выходит из-под лонной дуги, затылочная ямка находится под лонным сочленением, теменные бугры плотно охвачены растянутыми тканями.

Через половую щель вначале рождается лоб, а затем всё лицо при соскальзывании с них промежности. Рождённая головка совершает наружный поворот, затем выходят плечики и туловище вместе с вытеканием задних вод.

Продвижение головки плода в период изгнания должно проходить непрерывно и постепенно. Головка плода не должна оставаться в одной и той же плоскости более часа. Во время прорезывания головки необходимо оказывать ручное пособие. При разгибании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно, происходит его растяжение, что может привести к разрыву промежности. Стенки родового канала сдавливают головку плода, возникает угроза нарушения кровообращения головного мозга. Оказание ручного пособия при головном предлежании снижает риск возникновения этих осложнений.

Ручное пособие при головном предлежании направлено на предотвращение разрывов промежности. Оно состоит из нескольких моментов, совершаемых в определённой последовательности.

● Первый момент — воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Необходимо, чтобы в ходе прорезывания головка прошла через половую щель наименьшей своей окружностью (32 см), соответствующего малому косому размеру (9,5 см) в состоянии сгибания. Акушер, стоя справа от роженицы, кладёт ладонь левой руки на лоно, располагая четыре пальца на головке плода таким образом, чтобы закрыть всю её поверхность, выступающую из половой щели. Лёгким давлением задерживает разгибание головки и предупреждает её быстрое продвижение по родовому каналу.

● Второй момент — уменьшение напряжения промежности (рис. 5.). Акушер кладёт правую руку на промежность так, чтобы четыре пальца были плотно прижаты к левой стороне тазового дна в области большой половой губы, а большой палец — к правой стороне тазового дна. Всеми пальцами акушер осторожно натягивает и низводит мягкие ткани по направлению к промежности, уменьшая растяжение. Ладонь этой же руки поддерживает промежность, прижимая её к прорезывающейся головке. Уменьшение напряжения промежности описанным образом позволяет восстановить кровообращение и предотвратить появление разрывов.

Рис. 1. Уменьшение напряжения промежности.

● Третий момент — выведение головки из половой щели вне потуг (рис. 6.). По окончании потуги большим и указательным пальцами правой руки акушер бережно растягивает вульварное кольцо над прорезывающейся головкой. Головка постепенно выходит из половой щели. При наступлении следующей потуги акушер прекращает растягивание вульварного кольца и вновь препятствует разгибанию головки. Действия повторяют до тех пор, пока теменные бугры головки не приблизятся к половой щели. В этот период происходит резкое растяжение промежности и возникает риск разрывов.

Рис.2. Выведение головки из половой щели вне потуг.

В этот момент чрезвычайно важным является регулирование потуг. Наибольшее растяжение промежности, угроза её разрыва и травмы головки плода, возникает, если головка рождается во время потуги. Для избежания травмы матери и плода необходимо регулирование потуг — выключение и ослабление, или, наоборот, удлинение и усиление.

Регулирование осуществляют следующим образом: когда теменные бугры головки плода проходят половую щель, а подзатылочная ямка находится под лонным сочленением, при возникновении потуги акушер даёт роженице указание дышать глубоко, чтобы снизить силу потуги, так как во время глубокого дыхания потуги невозможны. В это время акушер обеими руками задерживает продвижение головки до конца схватки. Вне потуги правой рукой акушер сдавливает промежность над личиком плода таким образом, что она соскальзывает с личика. Левой рукой акушер медленно приподнимает головку вверх и разгибает её. В это время женщине дают указание потужиться, чтобы рождение головки происходило при малом напряжении. Таким образом акушер командами тужиться и не тужиться достигает оптимального напряжения тканей промежности и благополучного рождения самой плотной и крупной части плода — головки.

● Четвёртый момент — освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода (рис. 7.). После рождения головки роженице дают указание тужиться. При этом происходит наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков (из первой позиции головка лицом поворачивается к правому бедру матери, из второй позиции — к левому бедру). Обычно рождение плечиков протекает самопроизвольно. Если самопроизвольного рождения плечиков плода не произошло, то акушер захватывает обеими ладонями головку в области височных костей и щёчек. Легко и осторожно оттягивает головку книзу и кзади до тех пор, пока переднее плечико не подойдёт под лонное сочленение.

Затем акушер левой рукой, ладонь которой находится на нижней щеке плода, захватывает головку и приподнимает её верх, а правой рукой бережно выводит заднее плечико, сдвигая с него ткани промежности. Таким образом происходит рождение плечевого пояса. Акушер вводит указательные пальцы рук со стороны спинки плода в подмышечные впадины, и приподнимает туловище кпереди (на живот матери).

Рис. 3. Освобождение плечевого пояса плода.

В зависимости от состояния промежности и размеров головки плода не всегда удаётся сохранить промежность, происходит её разрыв. Так как заживление резаной раны протекает лучше, чем рваной, в случаях, где неминуем разрыв, производят перинеотомию или эпизиотомию.

Ведение последового периода

В последовом периоде нельзя пальпировать матку, чтобы не нарушить естественный ход последовых схваток и правильное отделение плаценты. Естественное отделение плаценты позволяет избежать кровотечения. В этот период основное внимание уделяют новорождённому, общему состоянию роженицы и признакам отделения плаценты.

Последовый период ведут выжидательно. Врач отслеживает появление бледности кожных покровов, повышения пульса больше 100 ударов в минуту, снижения артериального давления (АД) более чем на 15–20 мм рт. ст. по сравнению с исходным. Необходимо следить за состоянием мочевого пузыря, так как переполненный мочевой пузырь препятствует сокращению матки и нарушает нормальное течение отслойки плаценты. Чтобы установить, отделилась ли плацента от матки, используют признаки отделения плаценты.

Признак Шредера: при отделении плаценты и её опускании в нижний отдел матки происходит поднятие дна матки выше пупка и отклонение вправо, что заметно при пальпации. При этом нижний сегмент выпячивается над лоном (рис. 4.).

Рис. 4. Расположение матки в последовом периоде. 1 — до отделения плаценты; — после отделения плаценты (признак Шредера); 3 — после рождения последа.

Признак Альфельда: если отделение плаценты произошло, то зажим, наложенный на культю пуповины у половой щели опустится на 10 см и более (рис 5)

Признак Кюстнера–Чукалова: происходит втяжение пуповины во влагалище при надавливании ребром кисти над лоном, если плацента не отделилась. Если отделение плаценты произошло, пуповина не втягивается (рис. 6)

Рис. 6. Признак отделения плаценты по Кюстнеру–Чукалову: слева — плацента не отделилась; справа – плацента отделилась.

Признак Довженко: роженице предлагают сделать глубокий вдох и выдох. Если отделение плаценты произошло, при вдохе пуповина не втягивается во влагалище.

Признак Клейна: роженице предлагают потужиться. Если отслойка плаценты произошла, пуповина остаётся на месте; а если плацента не отделилась, пуповина после потуг втягивается во влагалище.

Диагноз отделения плаценты ставят по совокупности перечисленных признаков.

Для того, чтобы произошло рождение последа, роженице дают указание потужиться.

Если рождения последа не происходит, то применяют наружные способы извлечения последа из матки. Запрещены попытки выделить послед до отделения плаценты.

С целью борьбы с кровотечением для выделения последа возможно использовать лёгкое потягивание за пуповину.

Выделение последа по способу Абуладзе (усиление брюшного пресса): переднюю брюшную стенку захватывают обеими руками так, чтобы прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. Происходит уменьшение объёма брюшной полости и устранение расхождения мышц. Роженице предлагают потужиться, происходит отделение последа с последующим его рождением.

Рис. 7. Способ выделения отделившегося последа по Абуладзе.

Выделение последа по способу Креде–Лазаревича (имитация схватки) может быть травматичным при несоблюдении основных условий выполнения данной манипуляции. Необходимые условия проведения выделения последа по Креде–Лазаровичу: предварительное опорожнение мочевого пузыря, приведение матки в срединное положение, лёгкое поглаживание матки для того, чтобы стимулировать её сокращения. Техника данного метода: акушер обхватывает дно матки кистью правой руки. При этом ладонные поверхности четырёх пальцев расположены на задней стенке матки, ладонь — на её дне, а большой палец — на передней стенке матки. Одновременно всей кистью надавливают на матку в сторону лонного сочленения до тех пор, пока не произойдёт рождение последа

(рис. 8.) . Способ выделения отделившегося последа по Креде–Лазаревичу

Выделение последа по способу Гентера (имитация родовых сил): кисти обеих рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными сторонами на дно матки. При плавном давлении книзу происходит постепенное рождение последа.

Рис. 9. Способ выделения отделившегося последа по Гентеру.

Если признаки отделения плаценты отсутствуют в течение 30 минут после рождения плода, показано обезболивание с последующим ручным отделением плаценты и выделением последа. Последовательность проведения манипуляции: одной рукой акушер придерживает дно матки. Другую руку, одетую в длинную перчатку, вводит в полость матки и аккуратно отделяет от её стенок плаценту. Затем акушер удаляет послед и массирует дно матки через переднюю брюшную стенку для уменьшения кровотечения. После этой операции инфекционные осложнения возникают достаточно редко.

Следующая ответственная задача — осмотр последа и мягких родовых путей. Для этого послед кладут на ровную поверхность материнской стороной вверх и внимательно осматривают плаценту; в норме поверхность долек гладкая и блестящая. Если возникло сомнение в целости последа или обнаружен дефект плаценты, то немедленно производят ручное обследование полости матки и удаление остатков плаценты. При осмотре оболочек определяют их целостность. Также необходимо установить, не проходят ли по оболочкам кровеносные сосуды, что отмечают при существовании добавочной дольки плаценты. Если на оболочках заметны оборванные сосуды, вероятно, в матке осталась добавочная долька. В этом случае также производят ручное отделение и удаление задержавшейся добавочной дольки. Обнаружение рваных оболочек говорит о том, что в матке находятся их обрывки. По месту разрыва оболочек можно определить расположение плацентарной площадки по отношению к внутреннему зеву. Чем ближе к плаценте разрыв оболочек, тем ниже была расположена плацента, и тем выше опасность кровотечения в раннем послеродовом периоде. Осмотр наружных половых органов производят на родильной кровати. Затем в малой операционной комнате у всех первородящих и повторнородящих осматривают стенки влагалища и шейку матки при помощи влагалищных зеркал. Обнаруженные разрывы зашивают. После рождения последа наступает послеродовой период, роженицу называют родильницей. В течение раннего послеродового периода (2 часа после отделения последа) родильница находится в родильном отделении. Необходимо следить за её общим состоянием, состоянием матки, величиной кровопотери. Через 2 часа родильницу переводят в послеродовое отделение.

Следующая ответственная задача — осмотр последа и мягких родовых путей.

Для этого послед кладут на ровную поверхность материнской стороной вверх и внимательно осматривают плаценту; в норме поверхность долек гладкая и блестящая. Если возникло сомнение в целости последа или обнаружен дефект плаценты, то немедленно производят ручное обследование полости матки и удаление остатков плаценты. При осмотре оболочек определяют их целостность. Также необходимо установить, не проходят ли по оболочкам кровеносные сосуды, что отмечают при существовании добавочной дольки плаценты. Если на оболочках заметны оборванные сосуды, вероятно, в матке осталась добавочная долька. В этом случае также производят ручное отделение и удаление задержавшейся добавочной дольки. Обнаружение рваных оболочек говорит о том, что в матке находятся их обрывки. По месту разрыва оболочек можно определить расположение плацентарной площадки по отношению к внутреннему зеву. Чем ближе к плаценте разрыв оболочек, тем ниже была расположена плацента, и тем выше опасность кровотечения в раннем послеродовом периоде. Осмотр наружных половых органов производят на родильной кровати. Затем в малой операционной комнате у всех первородящих и повторнородящих осматривают стенки влагалища и шейку матки при помощи влагалищных зеркал. Обнаруженные разрывы зашивают. После рождения последа наступает послеродовой период, роженицу называют родильницей. В течение раннего послеродового периода (2 часа после отделения последа) родильница находится в родильном отделении. Необходимо следить за её общим состоянием, состоянием матки, величиной кровопотери. Через 2 часа родильницу переводят в послеродовое отделени

Деятельность фельдшера в I периоде родов

Контроль за состоянием роженицы: общее состояние, жалобы, степень болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли, нарушений зрения и др.

• Исследование пульса и артериального давления на периферических артериях не реже 1 раза в час

• Измерение температуры тела не реже 1 раза в 4 часа

• Оценка мочевыделительной функции и состояния мочевого пузыря (мочеиспускание не реже 1 раза в 4часа, при отсутствии самостоятельного мочеиспускания – выведение мочи катетером, количество, цвет мочи, примесь крови)

• Оценка сократительной активности матки: тонус, частота, продолжительность, сила, болезненность не реже 1 раза в 2 часа

• Определение высоты стояния предлежащей части плода не реже 1 раза в 2 часа

• Кардиотокография плода при поступлении в течение 40мин-1 часа, далее в прерывистом режиме по 20-30 минут, после излития околоплодных вод, после проведения обезболивания родов и при открытии маточного зева более 8см.

• При отсутствии кардиотокографии сердцебиение плода выслушивается при помощи стетоскопа в течение 30сек-1 минуты

каждые 15 – 30 минут, а также после излития вод, появлении кровяных выделений, ухудшении состоянии роженицы.

• Ведение партограммы

• Запись дневников в истории родов проводится не реже чем каждые 2-3 часа.

• Влагалищное исследование: при излитии околоплодных вод, перед обезболиванием, каждые 4 часа в течение родов; при изменении акушерской ситуации (ухудшение состояния роженицы, нарушение сердцебиения плода, появление кровяных выделений из половых путей, ослабление или чрезмерное усиление родовой деятельности и пр.)

• Амниотомия (раскрытие шейки матки более 6 см, плоский плодный пузырь)

• Для исключения повторных венопункций и обеспечения срочной инфузии при возникновении экстренной необходимости в периферическую вену устанавливается постоянный внутривенный катетер

• Внутривенное введение лекарственных средств (спазмолитики, обезболивающие препараты – см список лекарственных препаратов)*

• Внутримышечное введение лекарственных средств (спазмолитики, обезболивающие препараты– см список лекарственных препаратов)*

• Ректальное введение лекарственных средств (спазмолитики - см список лекарственных препаратов)*

• Осмотр врачом-анестезиологом (перед обезболиванием и в процессе обезболивания – по протоколу обезболивания)

• Обезболивание родов (эпидуральная аналгезия или наркотические анальгетики - по протоколу обезболивания)

*- введение лекарственных средств не применяется рутинно.

2.3. Деятельность фельдшера во II периоде родов

Оценка состояния роженицы (общее состояние, жалобы, степень болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли, нарушений зрения).

• Контрольное исследование пульса и артериального давления на периферических артериях в начале второго периода родов, каждые 30 минут, с наступлением потуг.

• Определение высоты расположения головки плода наружными приемами или влагалищным исследованием. В начале второго периода, затем через 1 час, при появлении потуг, далее каждые 15 минут.

• Выслушивание сердцебиения плода в течение 30сек-1минуты в начале II периода родов каждые 15 минут, далее после каждой потуги.

• Вызов на роды неонатолога и подготовка к приему ребенка (раскрытие родового комплекта, согревание пеленального стола, детского белья и др.)

• В норме потуги должны появляться при расположении головки плода не выше узкой части полости малого таза. Если при головке плода

расположенной в узкой части полости или выходе таза у женщины появляются эффективные потуги (поступательное движение головки плода при нормальном состоянии женщины и отсутствии признаков страдания плода) нет необходимости в регулировании потуг. При отсутствии эффективной потужной деятельности применяют регулирование потуг, обращая внимание женщины на обеспечение правильного дыхания, координированность схватки и потуги, правильное распределение усилий направленных на продвижение головки плода.

• Ручное пособие в родах (оказывает акушерка), положение женщины – полусидя (на кровати-трансформере):

1. уменьшение напряжения промежности в период прорезывания и рождения теменных бугров

2. воспрепятствование преждевременному разгибанию головки и бережное выведение головки из половой щели вне потуг

3. освобождение плечиков и рождение туловища

• Рассечение промежности не проводится рутинно, а проводится по четким показаниям (угроза ее разрыва, острая гипоксия плода, показания со стороны матери)

• Профилактика кровотечения в III и раннем послеродовом периоде родов путем введения утеротонических средств (в момент рождения переднего плечика плода вводят окситоцин 10ед внутримышечно или 5ед внутривенно медленно). С целью профилактики кровотечения возможно в конце I периода родов введение раствора окситоцина 5 ЕД на 50 мл физиологического раствора при помощи инфузомата, начиная с 1,9 мл/час. После рождения переднего плечика скорость инфузии увеличивают до 15,2мл/час.

• Пересечение пуповины проводится после прекращения пульсации или через 1 минуту после рождения ребенка.

• Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар

• Размещение новорожденного на груди матери (проводит акушерка).

• Опорожнение мочевого пузыря

• Уход за новорожденным осуществляется по протоколу базовой помощи доношенному новорожденному.

Деятельность в фельдшера III периоде родов

Оценка состояния матери в 3 периоде родов (общее состояние, жалобы, болевые ощущения, наличие головокружения, головной боли, нарушений зрения, объем кровяных выделений из половых путей)

• Исследование пульса и артериального давления на периферических артериях матери после рождения ребенка

• Забор крови из сосудов пуповины для определения группы крови, резус фактора ребенка, проведения проб Кумбса и Розенфельда при 0(I) группе или Rh –отрицательной принадлежности крови женщины

• Определение признаков отделения последа: признак Чукалова-Кюстнера, Альфельда, Шредера, Довженко

• Применение наружных приемов выделения отделившегося последа: способ Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича, Роговина, Брандт-Эндрю.

• Наружный массаж матки после рождения последа

• Тщательная оценка величины кровопотери

Ранний послеродовой период

• Осмотр последа

• Осмотр мягких родовых путей при помощи зеркал

• Восстановление целости мягких тканей родовых путей (под местной или эпидуральной аналгезией)

• Наблюдение за родильницей в родильном блоке в течение 2 часов после родов:

1.оценка общего состояния родильницы, жалоб после рождения последа и каждые 20-30 мин

2.Измерение пульса и артериального давления на периферических артериях после рождения последа и перед переводом в послеродовое отделение

3.Наблюдение за состоянием матки каждые 20-30 минут

4.Контроль за количеством и характером выделений из половых путей каждые 20-30 минут

5.Прикладывание ребенка к груди родильницы и проведение первого кормления.

6. вызов анестезиолога для удаления катетера из эпидурального пространства перед переводом родильницы в послеродовое отделение

7.Опорожнение мочевого пузыря родильницы перед переводом в послеродовое отделение через 2 часа после родов

Принципы ведения родов сводятся к следующему:

1. Оценить степень риска беременной накануне родов

2. Осуществить выбор стационара для родоразрешения

3. Выбрать адекватный метод родоразрешения

4. Мониторный контроль в родах за состоянием матери и плода

5. Ведение партограммы

6. Обезболивание родов

7. Бережное оказание пособия в родах

8. Профилактика кровотечения в родах

9. Оценить состояние ребенка при рождении и при необходимости своевременно оказать помощь

10. Раннее прикладывание ребенка к груди матери

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ведение родов в современных условиях подчинено принципам управления родовым актом с позиций прогнозирования и предупреждения вероятных осложнений для матери и плода в целях снижения материнской и перинатальной смертности.
Знание клинических особенностей родового процесса, а также принципов ведения каждого периода родов позволяет обеспечить благоприятный их исход для матери и плода.

Гипоксия плода – патологическое состояние, развивающееся под влиянием кислородной
недостаточности во время беременности и в родах

Клиническое течение гипоксии

- Хроническая

- Острая

Этиология хронической гипоксии плода

• Заболевания матери

• Осложнения беременности

• Заболевания плода

Этиология острой гипоксии:

- Преждевременная отслойка плаценты

- Разрыв матки

- Выпадение пуповины

- Аномалии родовой деятельности

- Истинный узел пуповины

Клинические проявления острой гипоксии плода:

• Тахикардия после схватки

• Брадикардия после потуги

• Меконий в водах

Клинические проявления хронической гипоксии плода:

• Окрашивание вод меконием

• Увеличенме двигательной

• Изменение сердечной деятельности при функуиональны пробах

Дополнительные методы исследования6

ЭКГ и ФКГ плода

КТГ плода

Амниоскопия

Биохимическое исследование околоплодных вод

Исследование КЩС крови матери и плода

Удитрозвуеокое исследование

Методы лечения

-Лечение основной патологии
- Кислородотерапия

- Глюкоза – 40% - 20м
- Натрия бикарбонат – 200мл
- Токолитики
- Актовегин 160,0мл + инстенон 2,0 мл + физиологический р-р 0,9 %- 400 мл
- Эуфиллин, курантил, трентал.
- Перинеотомия в родах
- Оперативное разрешение родов

13