Виды, цели и задачи программ раннего вмешательства

Виды, цели и задачи программ раннего вмешательства

1.Одна из основных задач программ раннего вмешательства – как можно раньше обнаружить проблемы в развитии ребенка или факторы, которые могут в дальнейшем приводить к нарушениям или отставанию в развитии.

В настоящее время в системе здравоохранения внедрены программы:

• пренатальной диагностики нарушений развития плода;

• массовое обследование новорожденных (неонатальный скрининг) на наследственные заболевания: адреногенитальный синдром, галактоземию, муковисцидоз, фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз.

Дети, у которых выявлены генетические нарушения, получают лечение и при необходимости снабжаются специальным питанием, что позволяет во многих случаях полностью предупредить возникновение у них умственной отсталости.

Внедрение скрининговых проверок слуха у новорожденных и детей раннего возраста позволяет поставить диагноз «нарушение слуха» уже в первые месяцы жизни ребенка, а своевременное проведение операций по кохлеарной имплантации позволяет добиться социального включения детей, которым раньше из-за тотальной глухоты грозило исключение из общества слышащих людей.

Скрининговые программы позволяют выявить детей с:

• нарушениями или отставанием в когнитивном,

• коммуникативном (речевом),

• двигательном развитии,

• детей с социально-эмоциональными нарушениями,

• детей с нарушениями аутистического спектра,

• детей с нарушениями слуха и зрения.

Главным инструментом, позволяющим вовремя начать программы раннего вмешательства, является скрининг на общее отставание в развитии.

Скрининг уровня развития должен осуществляться с помощью нормативных шкал.

• Денверский скрининговый тест оценки развития ребенка (The Denver Developmental Screening Test).

Цель: выявление подозрения на отставание в развитии, но не оценивает его интеллектуальный уровень!

Заключение по психомоторному развитию ребенка выносится на основании его способности выполнять задания, характерные для его возраста. По каждой из областей развития должно быть получено не менее трех выполненных и трех невыполненных заданий, наиболее близко расположенных к возрасту ребенка. Если ребенок не справился с заданиями, которые выполняют 90% его сверстников, то ответ расценивается как «негативный». Если ребенок уверенно выполняет задание, которым владеют только 25% сверстников, ответ оценивается как «с опережением».

• KID шкала (Kent Infant Development Scale):

KID шкала предназначена для оценки уровня развития детей в возрасте от 2 до 16 месяцев или старших детей, чей возраст развития не превышает 16 месяцев.

Шкала состоит из 252 пунктов, разделенных на 5 областей: когнитивная, движения, язык, самообслуживание, социальная.

Результаты оценки представляют «профиль развития», то есть определяется возраст развития по каждой из вышеперечисленных областей, а также возраст развития ребенка по полной шкале.

• RCDI:

Шкала RCDI предназначена для оценки уровня развития детей от 1 года 2 мес. до 3,5 лет.

Состоит из 216 вопросов.

Позволяет оценить уровень развития ребенка в шести областях: социальное развитие, тонкая моторика, крупная моторика, самообслуживание, развитие речи и понимание языка.

Принцип обеих шкал: развитие ребенка оценивается путем сопоставления набранных баллов (числа пунктов в вопроснике, которые ребенок выполняет) со статистически обработанными и стандартизованными оценками большой выборки типично развивающихся детей.

Проведение скринингов позволяет выявить наличие нарушения у ребенка, однако как для постановки диагноза, так и построения программы помощи необходима более полная и глубокая оценка.

В программах раннего вмешательства используется междисциплинарная оценка, целью которой является определение особенностей ребенка для построения программы помощи и постановки целей вмешательства.

Междисциплинарная оценка в раннем вмешательстве должна включать в себя, кроме диагностирования и описания нарушения, следующие компоненты:

• точную и подробную оценку способностей ребенка в различных областях развития, а не только констатацию факта отставания;

• информацию об индивидуальных особенностях ребенка – возможных способах коммуникации, мотивации ребенка, его интересах, любимых играх, предпочтениях, которые могут быть крайне важны для программы раннего вмешательства, а также оценку функциональных возможностей – как он использует свое зрение, слух и т.п.;

• информацию о родителях ребенка (или других близких взрослых, ухаживающих за ребенком). Именно с ними маленький ребенок должен в первую очередь устанавливать отношения, строить привязанность, налаживать коммуникацию. Через маму и папу малыш и будет знакомиться с остальным миром и другими людьми. Задача профессионалов – поддержать и вовлечь ближайшее окружение ребенка в программу раннего вмешательства, помочь найти необходимые ресурсы поддержки в семье и обществе и обеспечить информацией;

• информацию о более широком социальном окружении ребенка, его семье, сверстниках, друзьях, возможности посещать детский сад, игровые площадки, группы, о ресурсах местных служб поддержки (социальной, медицинской и т.п.);

• информацию о физическом окружении, среде, в которой находится ребенок. Важно знать, каковы возможности для его развития, есть ли пространство, в котором можно учиться ползать, ходить, бегать, и т.п. Достаточно ли игрушек и соответствуют ли они уровню развития ребенка и его физическим возможностям. Есть ли у ребенка специальное оборудование (приспособления для сидения, стояния, ходьбы, передвижения), есть ли в доме лифт, оборудованы ли дома поручни и т.д.

Оценка должна быть всесторонней и отражать самые разнообразные аспекты, связанные как с самим ребенком, так и с его окружением. Именно поэтому для работы в раннем вмешательстве нужна команда специалистов с разным базовым образованием, объединенная единой целью – помочь конкретной семье и конкретному ребенку.

Технология проведения первичного приема:

Цель первичного приема – с помощью скринингов и сбора первичной информации определить, нуждается ли ребенок в дополнительной оценке и последующем вмешательстве.

Как правило, первичный прием проводится не менее чем двумя специалистами с профессиональным образованием в различных областях. Желательно, чтобы один специалист имел медицинское образование, а второй – педагогическое или психологическое. Это позволит наиболее полно провести первичную оценку и анализ факторов риска.

Это первое знакомство с семьей и ребенком, поэтому специалистам важно:

• выслушать все волнения и запросы родителей,

• собрать необходимую информацию,

• оценить развитие ребенка,

• информацию от родителей и результаты оценки уровня развития дополняются зрительным и слуховым скринингами,

• по возможности – педиатрическим и неврологическим обследованиями.

Рассмотрим, например,

Скрининг базовых зрительных функций у детей до 1,5 лет. Данный скрининг позволяет определить:

• Бинокулярную фиксацию,

• Прослеживающие движения глаз,

• Проверка полей зрения,

• Способность воспринимать мелкие предметы (условно – острота зрения),

• Кавер-тест или проба с закрыванием глаза – это проверка того, насколько одинаково ребенок использует оба глаза.

Проверка зрительных функций в раннем возрасте существенна, так как даже очень небольшие нарушения зрения могут отрицательно влиять на формирование у ребенка зрительных представлений об окружающем мире, т.е. на его когнитивное развитие.

При выявлении даже незначительных зрительных нарушений рекомендуется проводить с детьми игры и занятия, стимулирующие развитие зрительных функций.

При выявлении более серьезных нарушений, необходима консультация офтальмолога и, возможно, подбор очков.

Результаты Скрининга слуха показывают, что при отрицательных результатах можно заподозрить нарушение слуха у ребенка, что требует более точного, углубленного исследования слуха, проводимого аудиологом.

Шкалы KID и RCDI, используемые для оценки уровня развития:

Родители заранее, перед приемом заполняют вопросник, наблюдая за поведением ребенка дома, а когда они приходят на первичный прием, специалисты обрабатывают анкету с помощью компьютерной программы.

В процессе проведения первичного приема специалисты имеют возможность:

• сразу же обсудить результаты шкалы с родителями, а также вопросы, возникшие у родителей в момент заполнения анкеты,

• проводят свою экспертную оценку развития ребенка, взаимодействуя с ним и наблюдая за поведением, а также умениями и навыками,

• программа позволяет выделить те навыки, которые характерны для данного возраста, но отсутствуют у данного ребенка. Это позволяет определить зону ближайшего развития ребенка и, проанализировав, почему данные навыки отсутствуют, построить программу вмешательства, направленную на развитие конкретных навыков.

На основании проведенных скринингов, оценки уровня развития ребенка и сбора информации от родителей специалисты делают выводы о наличии или отсутствии проблем у ребенка и, соответственно, принимают решение о том, насколько необходимо дальнейшее обследование и проведение специфических оценок и, главное, является ли программа вмешательства необходимой для данной семьи.

Если серьезных проблем в развитии ребенка не было обнаружено, родители получают рекомендации о развитии ребенка и обычно им предлагается через некоторое время повторить оценку уровня развития.

Если какие-либо сложности были обнаружены, принимается решение о возможности включения ребенка и семьи в программу вмешательства.

Заключение первичного приема является «рабочей гипотезой», которая обсуждается в дальнейшем на собрании всей команды, которая на основании информации, полученной от специалистов, проводивших первичный прием, проводит анализ и выработку стратегии работы с каждой конкретной семьей.

Особенности построения индивидуальных программ с учетом результатов оценки и потребностей ребенка и семьи

Этапы при построении программы:

• проведение первичной оценки,

• углубленная оценка потребностей семьи и ребенка,

• выработка плана работы,

• проведение программы помощи,

• периодическая оценка эффективности программы и, в соответствии с этим, пересмотр целей вмешательства,

• завершение программы или подготовка ребенка к переходу в другие учреждения.

При построении индивидуальной программы учитываются следующие положения:

• цели программы, методы и состав команды специалистов, включенных в программу, определяются с учетом личных характеристик ребенка, уровня его развития, сопутствующих нарушений и условий жизни;

• программа должна отвечать общим потребностям всех детей, например в игре, социальном взаимодействии, участии в различных мероприятиях, а также специфическим потребностям, вызванным конкретными нарушениями;

• программа должна быть междисциплинарной и учитывать мнения и цели всех заинтересованных лиц, как членов команды, так и семьи. Родители, другие члены семьи и специалисты совместно участвуют в выработке и реализации индивидуальной программы;

• цели программы должны быть предельно ясными, и для их достижения должны быть использованы все средства;

• необходимо определить приоритетность целей в зависимости от сопутствующих нарушений и условий;

• должен быть найден разумный баланс между потребностями ребенка, приоритетами его семьи и имеющимися у нее возможностями;

• в индивидуальной программе обязательно необходимо продумать, каким образом можно будет прослеживать развитие различных способностей ребенка и степень эффективности помощи;

• и, наконец, следует составить график проведения встреч, на которых будут проводиться междисциплинарные обсуждения с целью оценки эффективности программы. Это позволит вносить изменения, чтобы добиться максимального соответствия программы помощи реальным потребностям ребенка.

Построение и реализация программы раннего вмешательства:

1. На основании результатов первичного приема специалисты формулируют рабочую гипотезу относительно состояния ребенка и его функциональных проблем.

2. Определяют план углубленной оценки и методы, которые будут для этого использованы.

3. Необходимо обозначить то, на что именно будет направлено вмешательство специалистов на данном этапе взаимодействия с ребенком и его семьей, так как попытки одновременно решить слишком большое количество проблем обычно бывают неэффективными.

4. Определяют приоритетность проблем в соответствии со степенью их важности для семьи и для эффективности всей программы вмешательства.

При этом каждая цель должна быть:

• специфичной, то есть направленной на решение конкретной проблемы семьи и ребенка.

• измеримой, то есть для каждой цели вмешательства специалист должен подобрать специфический способ измерения, который позволит оценить эффективность вмешательства.

• достижимой и реалистичной, то есть такую цель можно достичь за период времени, на протяжении которого планируется проводить вмешательство.

• ориентированной во времени, то есть каждая цель ставится на определенный промежуток времени, в течение которого планируется достичь этой цели.

• направленной на развитие функциональных навыков ребенка.

В команде, которая строит свою работу вокруг конкретной семьи, должен быть определен ведущий специалист, который будет нести основную ответственность за реализацию программы и являться контактным лицом для семьи. В задачи именно этого человека входит следить за ходом

реализации программы и проведением регулярного мониторинга ее эффективности. Обычно ведущим специалистом назначается тот, к области профессиональной ответственности которого относятся основные проблемы ребенка.

В случае установления длительных отношений очень важно тщательно подготовить завершение программы и/или процесс перехода семьи из службы раннего вмешательства, например, в образовательное учреждение. Семьи привязываются к специалистам, и процесс завершения программы бывает несколько болезненным для них, особенно когда они не уверены в том, что смогут получать поддержку в дальнейшем.

Не только шкалы могут быть помощниками при построении программы и формулировании целей.

Пошаговые методики – это программы, основанные на описании последовательности формирования навыков и рекомендаций по их развитию. Примерами таких программ могут служить программы «Каролина», «Портедж», «Маленькие ступеньки» и др.Однако, пошаговые методики являются хорошим подспорьем для родителей, для специалистов же при постановке целей и реализации программы помощи следует думать о потребностях ребенка и семьи в более широкой перспективе. Есть опасность – фиксироваться только на конкретных навыках.