Презентація "Туберкульоз"

Туберкульоз

24 березня 1882 року Роберт Кох на засіданні Берлінського фізіологічного суспільства доповів про збудника туберкульозу – мікобактерію туберкульозу (Mycobacterіum tuberculosіs)

Історія боротьби

• 1895 рік – відкриття В.К. Рентгеном в Х-променів, що дало можливість проводити об'єктивну діагностику туберкульозу легенів, внутрішніх органів, костей і суглобів.
• 1919 рік – Кальметт та Герен вивели ослаблений штам мікобактерії для вакцинації (вакцина БЦЖ).
• 1944 рік – відкриття стрептоміцину українським бактеріологом, уродженцем Вінницької області, Соломоном Ваксманом.
• З 1954 року в широку практику ввійшли ПАСК, ізоніазід, тибон, з 1967 року почато застосування найефективнішого протитуберкульозного препарату – ріфампіціну.

Етіологія туберкульозу

Туберкульоз – інфекційне захворювання, збудником якого майже в 95% випадків є Mycobacterіum tuberculosіs

(від латинського слова tuberculum – “горбок”, для туберкульозу характерна наявність горбків в органах і тканинах).

Етіологія туберкульозу

• Мікобактерії відносяться до сімейства променистих грибів, широко розповсюджених у природі
• Патогенними для людини є також Mycobacterіum bovіs та Mycobacterіum afrіcanum
• Mycobacterіum tuberculosіs (МБТ) мають вигляд тонких, трохи вигнутих, паличок довжиною 0,8-5 мкм, товщиною 0,3-0,5 мкм
• МБТ не утворюють спор і капсул.

Етіологія туберкульозу

• При мікроскопічному дослідженні мокротиння збудники туберкульозу видні як паличкоподібні утворення червоного кольору (зберігають барвник після промивання пофарбованих препаратів кислотою або спиртом).
• Туберкульозні мікобактерії можуть залишатися в тканинах у неактивному стані, зберігаючи життєздатність багато років.

• Найважливішою їхньою особливістю є кислото-, спирто- і лугостійкість.

• МБТ – аероби, для їхнього нормального розвитку необхідний кисень.
• Розмноження МБТ відбувається шляхом простого поділу, рідше – брунькуванням. Цикл простого поділу триває 20-24 години.

Стійкість МБТ в зовнішньому середовищі

• МБТ чутливі

• до сонячного проміння,
• УФ опромінення,
• впливу високих температур
• розчинів, що містять хлор

Стійкість МБТ в зовнішньому середовищі

• При відсутності сонячного світла МБТ зберігають життєздатність протягом декількох місяців (на сторінках книг – до 3 місяців);

до 10 днів можуть зберігатися у вуличному пилу.

• Під впливом прямих сонячних променів МБТ гинуть через 1-1,5 години ,
• при ультрафіолетовому опроміненні – через 2-3 хвилини .
• Розсіяне сонячне світло вбиває МБТ через 40-80 днів

Стійкість МБТ в зовнішньому середовищі-2

• При нагріванні

до 60С МБТ гинуть протягом 30-50 хвилин,

до 80С – протягом 5 хвилин,

кип'ятіння вбиває МБТ протягом декількох хвилин.

сухожар (100С) убиває МБТ тільки через 1 годину

• Висушування, гниття та низькі температури МБТ переносять добре. При температурі – 23С вони зберігаються до 7 років.

• Найбільш ефективними дезінфікуючими засобами є препарати, що містять хлор.

Епідеміологія

Основне джерело інфекції –

хворі легеневою формою туберкульозу,

у мокротинні яких виявляють МБТ

Шляхи передачі ТБ

• аерогенний шлях - більше 95% :

- повітряно-краплинний

- повітряно-пиловий

РІДКО:

• аліментарний (при вживанні не пастеризованого молока від хворих корів);
• контактний (через ушкоджену шкіру або слизові оболонки).

Механізм інфікування

• При кашлі утворюються дрібні крапельки (інфекційні частки респіраторного секрету менш 5 мкм у діаметрі, у яких перебувають збудники ТБ).
• Під час одного кашльового поштовху може утворюватися до 3 тис. таких крапельок. Крапельки можуть протягом довгого часу залишатися в повітрі.
• Зараження зазвичай відбувається у приміщеннях. Крапельки настільки малі, що проникають в альвеоли легенів, де починається розмноження мікобактерій.

Інфікування та захворюваність

2 млрд. інфікованих

9 мільйонів захворівших на рік

ТБ не передається

• через їжу й воду,
• статевим шляхом,
• через кров при переливанні,
• через укуси комарів.

Ризик інфікування зумовлює

• кількість та вірулентність МБТ
• тривалість контакту із хворим, що виділяє бактерії
• імунні властивості організму

Ризик зараження в чутливого до інфекції людини, що має тривалі тісні контакти в приміщенні з бацилярним хворим ТБ, досить високий

Ризик інфікування від абацілярного хворого ТБ легких низький, а від хворого із поза легеневим ТБ – ще нижче

Інфіковано туберкульозною інфекцією до 30% населення земної кулі, а занедужають туберкульозом протягом всього життя тільки 5-10% з них

Інфіковано туберкульозною інфекцією до 30% населення земної кулі, а занедужають туберкульозом протягом всього життя тільки 5-10% з них

Патогенез

• При потраплянні в дихальні шляхи великого числа МБТ, починається взаємодія між збудником і імунною системою людини. В альвеолах МБТ поглинаються макрофагами, усередині яких починається швидке розмноження збудника.
• Зруйнувавши макрофаги, МБТ виходять у міжклітинний простір, звідки попадають у лімфатичні посудини, потім у кровоносне русло. З кровообігом МБТ поширюються по всіх органах.
• Зазвичай імунна система протягом 2 - 6 тижнів зупиняє розмноження й подальше поширення МБТ.
• Людина стає інфікованою, але не хворіє на туберкульоз: не пред'являє скарг, рентгенологічно в неї немає змін у легенях, особа не представляє епідеміологічної небезпеки.

Модель патогенезу туберкулезу

Ризик хронізації

Неадекватне лікування

Ризик зараження

Кількість заразних хворих

Тривалість заразності

Характер контакту

Хворі МБТ+

Субклінічна інфекція

(90% інфікованих)

Вилікування

хронізація

смерть

Експозиція

Хворі МБТ-

Ризик смерті

Пізнє виявлення

Локалізація процесу

Неадекватне лікування

Ризик захворювання

Зниження імунітету

( за Urban and Vogel, 1995)

Туберкульоз –

це стан, при якому є клінічні симптоми або ознаки ураження одного або декількох органів.

Це відбувається у зв'язку з тим, що МТБ починають розмножуватися і їх стає настільки багато, що імунітет не в змозі з ними впоратися.

Клінічна картина захворювання

Залежить від локалізації

• Туберкульоз легенів
• Позалегеневий туберкульоз

• ТБ лімфовузлів; ТБ нирок; ТБ хребта та кісток; Туберкульозний менінгіт; ТБ черева.
• ТБ лімфовузлів;
• ТБ нирок;
• ТБ хребта та кісток;
• Туберкульозний менінгіт;
• ТБ черева.

• Міліарний ТБ (діти, пацієнти з виснаженням, ВІЛ-інфіковані)

Первинний туберкульоз

• Внаслідок першої зустрічі з M. tuberculosіs формується первинний туберкульоз
• Протікає з обов'язковим ураженням лімфатичної системи, характеризується недосконалістю імунної відповіді, схильністю до генералізації, а після вироблення імунітету, можливістю самолікування
• Зустрічається переважно в дитячому віці та у ВІЛ-інфікованих осіб у стадії вираженої імуносупресії.
• Найбільш частою клінічною формою є туберкульоз внутрішньо грудних лімфатичних вузлів

Первинні вогнища та первинний ТБ

Дисемінація через кровообіг

Міліарний ТБ

Легеневий TБ з кавернами

Туберкульозний плеврит

Вторинний туберкульоз

• Розвивається на тлі придбаного імунітету після перенесеної первинної інфекції.
• Може розвинутись в результаті реактивації старого туберкульозного вогнища або повторного зараження
• Реактивація – мікобактерії, що перебували в організмі певний час, почали розмножуватися.
• Реактивація може відбутися як реакція на ослаблення імунної системи (ВІЛ-інфекція, виснаження, стрес)
• Сприяють супутні захворювання, переохолодження, лікування імунодепресантами, фізичні та психічні травми

Вторинний туберкульоз-2

• Реінфекція – повторне зараження людини, що раніше вже перенесла первинну інфекцію.
• Ознаки вторинного ТБ – велике ураження легенів, утворення каверн; наявність мікобактерії туберкульозу в мокротинні; ураження верхніх часток легенів; звичайна відсутність збільшення внутрішньо грудних лімфатичних вузлів.

Виявлення та діагностика туберкульозу

• Виявлення – це комплекс організаційних та епідеміологічних захолодів з відбору людей, у яких можливий туберкульоз (скринінг).

• Діагностика туберкульозу – це клінічні заходи з встановлення або спростування діагнозу туберкульозу у відібраних осіб.

Виявлення туберкульозу Активний метод

Поголовне обстеження якого-небудь контингенту

• В Україні за офіційною статистикою 50-60% хворих на ТБ виявляється під час профілактичних оглядів.

1) Рентгенологічне обстеження – основний метод в установах виконання покарань.

- є умови для 100% обстеження підлягаючого контингенту,

- високий ризик захворювання на туберкульоз,

- велике процентне співвідношення виявлених хворих до обстеженого контингенту,

- виявляє захворювання на ранніх стадіях розвитку.

2). Опитування на наявність симптомів захворювання .

3). Туберкулінодіагностика за допомогою постановки проб Манту з 2 ТО.

Виявлення туберкульозу-2 “За звертанням"

1) Збір скарг і анамнезу, об'єктивне дослідження хворого .

2) 3-кратне мікроскопічне дослідження мазків мокротиння на КСБ .

КСБ – кислотостійкі бактерії, до яких відноситься і мікобактерія туберкульозу. В умовах епідемії КСБ, виявлені в мокротинні хворого з підозрою на ТБ, вважаються мікобактеріями туберкульозу – МБТ.

3) Рентгенологічне дослідження органів грудної клітини .

Методи діагностики туберкульозу

1. Об'єктивне дослідження пацієнта

• Для туберкульозу не існує специфічних клінічних ознак.
• Основою діагностики та верифікації діагнозу туберкульозу є дослідження мокротиння.

2. Мікроскопія мокротиння – швидкий, простий і недорогий метод виявлення хворих ТБ і діагностики цього захворювання.

• Пацієнти з КСБ+ у мазку є найбільш заразними, саме їх потрібно виявляти в 1-у чергу.
• Пацієнти, позитивні по культурі, представляють значно меншу небезпеку для оточуючих, повинні бути виявлені по культурі та рентгенологічних даних.

3. Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки

Стратегії боротьби з туберкульозом

З ініціативи ВООЗ була розроблена стратегія контролю над туберкульозом, що гарантує найкращий з існуючих спосіб застосування протитуберкульозних препаратів, – короткострокове лікування під безпосереднім спостереженням – DOTS (Dіrectly Observed Treatment Short-course).

5 компонентів стратегія DOTS

• Постійна підтримка програми боротьби з туберкульозом з боку уряду та регіональних органів охорони здоров’я.
• Виявлення випадків захворювання туберкульозом за допомогою мікроскопічного дослідження мокротиння всіх хворих, які звернулися в медичну установу з підозрою на туберкульоз.

5 компонентів стратегія DOTS-2

• Проведення стандартного режиму лікування від 6 до 8 місяців у всіх хворих з позитивним мазком мокротиння під безпосереднім спостереженням медичних працівників.
• Регулярне, безперервне забезпечення всіма необхідними протитуберкульозними препаратами.
• Стандартна система реєстрації та звітності для проведення оцінки як результатів лікування, так і програми боротьби з туберкульозом у цілому.

Мета ДОТС стратегії

• виявлення 70% бацилярних форм туберкульозу (серед всіх форм туберкульозу)

та

• досягнення припинення бактеріовиділення в 85% хворих.

Стратегія СТОП-ТБ (з 2006 р.)

Компоненти стратегії СТОП-ТБ:

• Поліпшення якості впровадження ДОТС стратегії.
• Рішення завдань по боротьбі з ВІЛ-асоційованим ТБ, ТБ із множинною стійкістю до ліків та іншими спеціальними проблемами.
• Посилення системи охорони здоров'я.
• Залучення всіх медичних установ до боротьби з туберкульозом.
• Підтримка пацієнтів та залучення громадськості.
• Проведення досліджень та заохочення до їхнього проведення.

Мета стратегії СТОП-ТБ

• зменшення показників глобальної поширеності ТБ до 2050 року до 1 випадку на 1 млн. населення в рік та смертності від ТБ до 2015 року на 50% у порівнянні з 1990 роком;
• встановити діагноз 75 % хворим туберкульозом із прогнозованої кількості та вилікувати 85% таких хворих.

Адаптована ДОТС-стратегія в Україні передбачає

• Політичну та фінансову підтримку програми боротьби з ТБ забезпечувати на рівні Уряду та адміністративних територій країни .

2. Виявлення хворих з активними формами туберкульозу здійснювати:

• по зверненню до лікувально-профілактичних установ (ЛПУ) методом мікроскопії мазку і рентгенфлюорографії;
• шляхом проведення туберкулінодіагностики серед груп ризику у дітей;
• шляхом проведення скринінгової флюорографії або мікроскопії мазку серед груп ризику у дорослих;

Адаптована ДОТС-стратегія в Україні передбачає-2

3. Діагностику туберкульозу здійснювати шляхом:

• проведення мікроскопії мазка;
• посіву мокротиння і визначення чутливості мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів;
• рентгенологічної діагностики;
• використання інших лабораторних і інструментальних методів дослідження (за показниками).

Адаптована ДОТС-стратегія в Україні передбачає-3

4. Лікування хворих туберкульозом забезпечувати шляхом:

- проведення стандартизованого контрольованого короткострокового режиму під безпосереднім контролем медичного працівника;

- призначення п’ятикомпонентного стандартизованого контрольованого режиму антимікобактеріальної терапії хворим важкими формами туберкульозу;

- проведення стандартизованого п'яти-, шостикомпонентного режиму антимікобактеріальної терапії хворим мультирезистентним туберкульозом

- призначення хірургічного лікування туберкульозу за показниками;

Адаптована ДОТС-стратегія в Україні передбачає-4

- здійснення контролю за ефективністю лікування за допомогою когортного аналізу;

- проведення лікування в інтенсивній фазі переважно в стаціонарі, у фазі продовження – переважно амбулаторно під контролем медичного працівника;

- надання дозволу на призначення препаратів ІІ ряду за рішенням консиліуму обласних протитуберкульозних диспансерів;

- здійснення паліативного лікування хворим з розширеною медикаментозною резистентністю у випадку неможливості призначення чотирьох антимікобактеріальних препаратів І й ІІ ряду.

Адаптована ДОТС-стратегія в Україні передбачає-5

5. Забезпечення протитуберкульозних установ антимікобактеріальними препаратами проводити за рахунок Державного бюджету України й залучення позабюджетних засобів.

6. Моніторинг за туберкульозом здійснювати шляхом :

- створення національного та регіонального комп'ютерного реєстру хворих туберкульозом;

- створення системи моніторингу ефективності програми боротьби з туберкульозом;

- здійснення моніторингу діагностичних та лікувальних заходів;

- затвердження та впровадження рекомендованих ВООЗ обліково-звітних статистичних форм.

Адаптована ДОТС-стратегія в Україні передбачає-6

7. Профілактику туберкульозу проводити шляхом :

- призначення хіміопрофілактики контактним, інфікованими мікобактеріями туберкульозу дітям, особам, які віднесені до контингентів групи ризику щодо захворювання туберкульозом та ВІЛ-інфікованим;

- вакцинації та ревакцинації вакциною БЦЖ.

8. Заходи щодо запобігання поширення ВІЛ-асоційованого туберкульозу здійснювати шляхом координації національних програм з туберкульозу та ВІЛ/СНІДу.

Лікування хворих на туберкульоз

• Вчасно почате та правильно проведене лікування хворого дозволяє :

• попередити інвалідність,
• можливі ускладнення,
• летальний результат.
• знизити масштаби поширення захворювання.

• Мета протитуберкульозної хіміотерапії:

- лікування випадків туберкульозу та запобігання розвитку медикаментозної резистентності (стійкості) МБТ.

Основні принципи лікування туберкульозу:

• Лікування є комплексним (призначення 3 - 4 - 5 протитуберкульозних препаратів) з метою попередження розвитку лікарської стійкості (ЛС) МБТ до застосовуваних ПТП, проводиться за стандартними схемами.

• Монотерапія при лікуванні туберкульозу неприпустима, тому що сприяє розвитку ЛС.
• Лікування туберкульозу проводиться не менш 6 місяців (ціль – попередження розвитку рецидиву).

Основні принципи лікування туберкульозу-2:

• Курс лікування складається із двох фаз: інтенсивної й підтримуючої.

Ціль ІФ – припинення виділення МБТ (конверсії мазку мокротиння). У цій фазі призначається не менш 4 ПТП.

• У підтримуючій фазі (ПФ) лікування потрібне менша кількість ПТП, але протягом тривалого часу.

З метою впливу на персистуючі форми МБТ необхідно проводиться підтримуюча фаза лікування.

При недотриманні строків лікування збережені мікобактерії можуть викликати новий епізод туберкульозу (рецидив) і набути стійкість до препаратів.

Протитуберкульозні препарати першого ряду

Ізоніазид (H)

Етамбутол (E)

Ріфампіцин (R)

Стрептоміцин (S)

Піразинамід (Z)

Тіацетазон (Т)

Протитуберкульозні препарати

другого ряду

Аміноглікозиди:

Канаміцин

Амікацин

Капреоміцин

Хінолони:

Тіоміди:

Офлоксацин

Ципрофлоксацин

Ломефлаксоцин

Левофлоксацин

Спарфлоксацин

Протіонамид

Етіонамид

Інші:

Циклосерін

ПАСК

Ріфабутин

Забезпечення дотримання режиму лікування

• Безпосередній контроль за прийомом препаратів як в інтенсивній, так і в підтримуючий фазі.
• Співробітництво з боку хворого – ключовий фактор у досягненні успіху лікування.
• Медпрацівник має нести відповідальність за проведення контролю лікуванням

Прихильність до лікування

• Пацієнт дотримується рекомендованого курсу лікування, приймає всі призначені ліки протягом усього необхідного часу.

Туберкульоз практично завжди виліковний, якщо пацієнт сприяє лікуванню ТБ.

• Несприяння лікуванню – нездатність або відмова пацієнта приймати призначене лікування.

Наслідки поганої прихильності до лікування

• пацієнт довго залишається хворим або може захворіти ще більш важкою формою ТБ;
• хворий продовжує заражати інших;
• сприяє розвитку та поширенню мультирезистентного ТБ;
• може привести до смерті хворого в результаті частих перерв у лікуванні .

Чинники порушень режиму лікування

• Низький рівень знань пацієнта
• Особисті переконання
• Низький рівень санітарної культури
• Відсутність навичок та вміння турбуватись про себе
• Погані взаємовідносини з медичними працівниками
• Слабка мотивація до лікування (відсутність житла, грошей на проїзд, та ін.)
• Отримання вторинних пільг із захворювання (встановлення інвалідності та отримання пенсії з інвалідності)