Памятка по заполнению АКТА обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи

Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего

гражданина и его семьи

Дата обследования "___" ______________ 20___ г.

Фамилия, имя, отчество, должность, проводившего обследование: _______________________________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина (далее - ребенок) :

_______________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

Свидетельство о рождении: серия __________ N ___________________________

Когда и кем выдано:__ ___________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

Место жительства: _____________________________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Место пребывания: _____________________________________________________________________________

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

1. Сведения о родителях ребенка

1.1. Мать: ______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата и место рождения: ___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Место жительства: _______________________________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Место пребывания:_______________________________________________________________________________

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности: ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Участие матери в воспитании и содержании ребенка: _________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

1.2. Отец: ______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата и место рождения: __________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Место жительства: ______________________________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Место пребывания:______________________________________________________________________________

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности: ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Участие отца в воспитании и содержании ребенка: ___________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно: ___________

______________________________________________________________________________________________

2. Сведения о ребенке

2.1. Состояние здоровья: ________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________

2.2. Внешний вид: _____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

2.3. Социальная адаптация: ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

2.4. Воспитание и образование: __________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

2.5. Обеспечение безопасности: __________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________

2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка: __________________________________________

______________________________________________________________________________________________

3. Семейное окружение

3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

ФИО, год рождения: ____________________________________________________________________________

Степень родства с ребенком: _____________________________________________________________________

Проживает (постоянно/временно/не проживает): ____________________________________________________

Участвует (не участвует) в воспитании и содержании ребенка:_________________________________________

ФИО, год рождения: ____________________________________________________________________________

Степень родства с ребенком: _____________________________________________________________________

Проживает (постоянно/временно/не проживает): ____________________________________________________

Участвует (не участвует) в воспитании и содержании ребенка:_________________________________________

ФИО, год рождения: ____________________________________________________________________________

Степень родства с ребенком: _____________________________________________________________________

Проживает (постоянно/временно/не проживает): ____________________________________________________

Участвует (не участвует) в воспитании и содержании ребенка:_________________________________________

ФИО, год рождения: ____________________________________________________________________________

Степень родства с ребенком: _____________________________________________________________________

Проживает (постоянно/временно/не проживает): ____________________________________________________

Участвует (не участвует) в воспитании и содержании ребенка:_________________________________________

ФИО, год рождения: ____________________________________________________________________________

Степень родства с ребенком: _____________________________________________________________________

Проживает (постоянно/временно/не проживает): ____________________________________________________

Участвует (не участвует) в воспитании и содержании ребенка:_________________________________________

ФИО, год рождения: ____________________________________________________________________________

Степень родства с ребенком: _____________________________________________________________________

Проживает (постоянно/временно/не проживает): ____________________________________________________

Участвует (не участвует) в воспитании и содержании ребенка:_________________________________________

3.2. Сведения об иных родственниках ребенка:___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства)

_______________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер: _____________________________________

_______________________________________________________________________________________________

3.4. Социальные связи ребенка и его семьи: _________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком: __________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

4.1. Жилая площадь, на которой проживает ребёнок, составляет _____ кв. м, состоит из ______________ комнат

________________________________________________________________________________________________

4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является:

________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к ребенку)

________________________________________________________________________________________________

4.3. Качество дома: _______________________________________________________________________________

4.4. Благоустройство дома и жилой площади: _________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади: ______________________________________________

4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

4.7. Структура доходов семьи: ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка __________________________________________

4.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.) ___________________________________________________

5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому из родителей и другим членам семьи: __________________________________________________________________________________________

6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях родителей с ребенком, их поведении в быту: ___________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо препятствующие его нормальному воспитанию и развитию: _________________________________________________________________________

(имеются/отсутствуют)

8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения над ребенком:_______________________________________________________________________________________

(имеются/отсутствуют)

9. Выводы.

9.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию ребенка: ____________________________

(фамилия, инициалы ребенка)

______________________________________________________________________________________________

(отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из них, со стороны других членов семьи)

9.2. Родительское попечение над ребенком (имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя)): ____________________________________________________________________________________

9.3. Помощь, в которой нуждается ребенок: _________________________________________________________

9.4. Помощь, в которой нуждается семья: ____________________________________________________________

9.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка: _____________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Подпись родителя (законного представителя):___________________________

Подпись лица, проводившего обследование _____________________________