Острая печеночная недостаточность

БПОУ РК «Калмыцкий медицинский колледж им. Т. Хахлыновой»

Острая печеночная недостаточность.

План лекции:

• Актуальность
• Клиника, основные синдромы, стадии печеночной комы, осложнения и исходы, диагностика
• Лечения острой печеночной недостаточности, в том числе этиопатогенетическое лечение отдельных видов ЦП
• Тактика врача при кровотечении из ВРВП; лечение гепаторенального синдрома и спонтанного перитонита

• Актуальность
• Цели и задачи: на основе знаний этиологии, патогенеза, клиники острой дистрофии печени и печеночной комы уметь осуществлять своевременную диагностику и лечение острой печеночной недостаточности

Кома печеночная (дистрофия печени острая)

• Коматозное состояние, связанное с глубоким угнетением функции печени в результате тяжелых дистрофических и некротических изменений паренхимы печени (печеночно-клеточная недостаточность)

Цирроз печени -

хроническое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся деструкцией паренхимы и стромы (гибель долек), выраженным фиброзом, узелковой регенерацией гепатоцитов (ложные дольки) и шунтами между портальной системой и системой печеночных вен, проявляющееся печеночно-клеточной недостаточностью и портальной гипертензией

Этиологические факторы

Частые :

• Алкоголь – 40 – 80%
• Вирусы В, С и Д – 30 – 40%

Не частые :

• Аутоиммунный гепатит
• Болезни желчных путей (ПБЦ, ПСХ)

Редкие :

• Гемохроматоз
• Болезнь Вильсона-Коновалова
• α – антитрипсиновая недостаточность
• Действие токсических и медикаментозных средств
• Венозный застой (правожелудочковая СН, синдром Бадда-Киари )
• Неполноценное питание ?
• Сифилис, туберкулез, малярия ?
• Вторичный билиарный цирроз

Неизвестной этиологии – 20%

Патогенез

Некроз гепатоцитов

Воспалительная реакция из-за

воздействия продуктов

клеточного распада, прямого

действия этиофакторов, иммунных процессов

Регенерация сохранившейся

паренхимы (псевдольки) и

образование соединительно-

тканных септ

Порочный круг

• некроз

• воспаление
• воспаление

• неофиброгенез
• неофиброгенез
• неофиброгенез

гепатоцитов

• гепатоцитов
• гепатоцитов

• некроз
• некроз
• некроз
• некроз
• некроз

нарушение кровоснабжения

Формирование цирроза печени происходит в течение многих лет.

За этот период меняется генный аппарат гепатоцитов, создаются

патологически измененные клетки. Этот процесс характеризуется как

иммуновоспалительный.

Клиника

Печеночно-клеточная недостаточность

• Слабость – 90%
• Диспептические расстройства (вздутие, тошнота, рвота, плохая переносимость жирной пищи, алкоголя, диарея) – 40 - 60%
• Боли, тяжесть в правом подреберье – 40 – 60%
• Импотенция – 30 – 40%; нарушения менструального цикла – 10%
• Кожный зуд – 20 – 40%
• Боли в суставах – 10 – 20%
• Скудный волосяной покров – 40 – 50%
• Геморрагический синдром – 20 – 30%
• Похудание – 20 – 30%
• Гинекомастия – 10 – 15%
• Гипертермия – 40 – 50%
• Контрактура Дюпюитрена – 20 – 30%
• Желтуха – 40 – 60%
• Гепатомегалия – до 93%
• Печеночная энцефалопатия 50 – 60%
• Печеночная кома – 40 – 60%

алкоголь

Клиника портальной гипертензии

Портальная гипертензия

• Спленомегалия – 70%
• Пальмарная, плантарная эритема – 50%
• Сосудистые звездочки (ожерелье) – 30 – 40%
• Асцит – 30 – 50%
• Отеки нижних конечностей – 20 – 30%
• Внешние венозные коллатерали – 40 – 60%
• Варикозное расширение вен пищевода и других – 50 – 70%
• Гиперспленизм (тромбо-, лейко-, эритропении) – 20 – 30%

Диагностика

• Анамнез
• Оценка объективных данных
• Биохимические параметры:

а). Биллирубинферментная диссоциация, гиперазотемия

б). Снижение уровня печеночно-специфических ферментов, факторов свертывания крови

в). Энцефалопатия, изменения на ЭЭГ, хлопающий тремор

Диагностика синдрома ПГ

• УЗИ – размеры воротной вены более 1,4 см в диаметре, селезеночной вены более 0,8 см, селезенка по длиннику более 125 мм, асцит;
• Доплеровское исследование портального и печеночного кровотока
• Эндоскопия пищевода и желудка, при противопоказаниях – рентгеноскопия пищевода (волнистость контуров нижней трети) – ВРВП
• Сплено-, гепато-, портоманометрия
• Диагностический лапароцентез при подозрении на спонтанный перитонит (состав неинфицированной асцитической жидкости: белок 20 - 30 г\л, лейкоциты - 0,25*10* 12 \л, нейтрофилы – 15%)

Осложнения и исходы ЦП

• Кровотечения из ВРВП и др. – до 60%
• Печеночная энцефалопатия, печеночная кома –

40 – 60%

• Вторичная инфекция (алкогольный ЦП): пневмония, спонтанный бактериальный перитонит, сепсис
• Гепаторенальный синдром
• Тромбоз воротной вены
• Цирроз – рак 5 – 20%

Срок жизни от момента развития цирроза – 5 – 10 лет

Гепаторенальный синдром (ГРС)

• ГРС встречается у 10% больных с синдромом ПГ и асцитом и включает в себя почечную недостаточность гемодинамической природы
• 1 тип ГРС – прогрессирующая олигурия с быстрым ростом концентрации креатинина;
• 2 тип ГРС – умеренное и достаточно постоянное увеличение уровня креатинина

Диагностика гепаторенального синдрома

• Концентрация креатинина более 1,5 мг\дл
• Отсутствие шока, бактериальной инфекции, гиповолемиии, терапии нефротоксическими препаратами
• Улучшение функции почек, снижение уровня креатинина после прекращения диуретической терапии
• Отсутствие протеинурии, гематурии
• Концентрация натрия меньше 10 ммоль\л

Печеночно-легочный синдром

• Характеризуется возникновением гипоксемии вследствие раскрытия артерио-венозных шунтов легких из-за чего большая часть крови шунтируется минуя микроциркулярное русло органа
• Клиника: ортодексия (нарастание гипоксии при переходе в вертикальное положение), платипноэ (уменьшение одышки в горизонтальном положении)

Лечение Декомпенсированный цирроз печени (класс С)

• Увеличение дозы верошпирона и фуросемида.

В/в введение фуросемида.

Для потенцирования действия диуретиков – преднизолон 60 – 120 мг в/в 3 – 5 дней

• При гипоальбуминемии: в/в альбумин 100 мл или протеин 100 мл или плазма 100 – 200 мл или гепасол или аминосол № 3 – 5
• При торпидном асците – лапароцентез с введением альбумина или плазмы 10 г на 1 л асцитической жидкости + 150 – 200 мл полиглюкина
• Витамин К (викасол) в/м, затем внутрь
• Антибактериальная терапия: неомицин 6 – 8 г/сут; ампициллин 4 г/сут; ципрофлоксацин 1000 мг/сут внутрь 5 – 7 дней
• Лактулоза (Дюфалак) внутрь или через назогастральный зонд 60 – 80 мл в сутки 7 дней
• Ферменты, кишечные биопрепараты

Кровотечение из ВРВП

• Ингибиторы протонной помпы (лосек 20 мг в/в)
• Н2-блокаторы (квамател 20 мг в/в каждые 6 часов)
• Сандостатин непрерывная в/в инфузия в дозе 25 мкг/час в течение 5 дней
• Зонд Блекмора
• Очистительная клизма с MgSO 4
• Гемостатическая терапия (викасол, дицинон, аминокапроновая кислота)
• Переливание эритромассы, полиглюкина

Лечение спонтанного перитонита

Препаратом выбора являются цефалоспорины 3 поколения,

при непереносимости – фторхинолоны в сочетании с метронидазолом

• Цефотаксим (в/в 2,0 х 2 - 3 раза в сутки)
• Цефтриаксон (в/в 1,0 х 2 раза в сутки)
• Азтреанол (1,0 х 3 раза в сутки парентерально)
• Офлоксацин 400 мг х 2 раза в сутки

Лечение гепаторенального синдрома

• Вазоконстрикторы и перфузия раствора альбумина или наложение трансъюгулярного портосистемного шунта
• Вазоконстрикторы (терлипрессин 0,5-2 мг\4 часа 1-3 недели) увеличивают сосудистое сопротивление – улучшают перфузию почек, снижают выработку эндогенных вазоконстрикторов
• Альбумин увеличивает ОЦК –улучшает почечную микроциркуляцию

Литература:

• Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / под ред. Н. А. Мухина и др. + СD, М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012

• Богатырев, В. Г. Основы медицинской диагностики внутренних болезней : учеб. пособие / В. Г. Богатырев. М. : ЭКСМО, 2009
• Моисеев, В. С. Внутренние болезни с основами доказательной медицины и клинической фармакологией : руководство для врачей / В. С. Моисеев, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеев; под ред. В. С. Моисеева. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008
• Неотложная помощь в терапии и кардиологии : учеб. пособие / под ред. Ю. И. Гринштейна. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009
• Циммерман, Я. С. Клиническая гастроэнтерология / Я. С. Циммерман. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009
• Терапия: сб. тестовых заданий с эталонами ответов для итогового контроля у врачей-курсантов, обучающихся на цикле сертификационного усовершенствования по спец. 040122 – Терапия / сост. Ю. И. Гринштейн [и др.]. Красноярск : КрасГМУ, 2011

• Законодательные и нормативно-правовые документы
• Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 2 июня 2010 г. N 415н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению при заболеваниях гастроэнтерологического профиля»