Ситуационные задачи

Пациент У., 56 лет, на приеме у пульмонолога предъявляет жалобы на одышку экспираторного характера при повседневной физической нагрузке, сопровождающуюся свистом в грудной клетке; кашель сухой, периодически со скудной желтоватой мокротой в утренние часы. Кашель продолжается по 3 месяца ежегодно в течение последних 22 лет. Последние 12 лет стал отмечать одышку при ускоренной ходьбе, подъеме на 2 этаж. В течение последнего года одышка резко усилилась и стала беспокоить при разговоре. Усилился кашель, периодически появляется мокрота густая, скудная, желто-зеленоватого цвета.

В анамнезе: Курит 40 лет по 2 пачки в сутки. Работает дворником. Наследственный и аллергоанамнез не отягощены.

При осмотре: Кожные покровы влажные. Температура 37,5 С. Акроцианоз. Цианоз слизистых губ. Рост – 172 см, вес – 60 кг. Грудная клетка увеличена в передне-заднем размере. Перкуторный звук с коробочным оттенком. Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии 2,5 см. При аускультации ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие свистящие хрипы с обеих сторон. ЧДД 28 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 100 в минуту. АД 130 и 82 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у реберной дуги. Отеков нет.

Ан крови: эр 4,42 х 10 ¹²/л, Нв=155г/л, Нt=50%, л - 6,4х10 ⁹/л, п - 6%, с – 62%, э-3%, л- 25% , м – 4%, СОЭ 28 мм час. Мокрота – вязкая, зеленого цвета, примесь гноя. Лейкоциты 100 в п/з, эр –нет. Общий белок 72 г/л. Глюкоза крови 5,0 ммоль/л. Креатинин 88, мочевина 4,7. ФВД - ОФВ₁ 31%, ЖЕЛ 52%, индекс Тиффно 57%. При пробе с сальбутамолом 4 дозы ∆ ОФВ₁ 6,12%.

Больной 56 лет, инвалид 2 гр., одинокий, живет в собственном доме, без удобств, поступил в стационар с жалобами на резкий, частый кашель с гнойной трудно отделяемой мокротой до 50 мл в сутки, повышенную температуру до 38,5 градусов, одышку в покое, потливость, слабость.

Из анамнеза известно, что курит более 30 лет, кашляет с отделением мокроты в течение 20 лет, последние 10 лет мокрота приобрела гнойный характер. 15 лет назад диагностирован хронический бронхит, обострения 1-2 раза в год, по 3-4 недели. При обострении, как правило, дыхание затруднено, сам слышит в грудной клетке свистящие хрипы, мокрота не отходит. В течение последних 2 лет одышка с затрудненным выдохом в покое.

При осмотре: пониженного питания, положение вынужденное, сидячее, температура 37,8 градусов, акроцианоз, ЧД 32 в 1 мин., дыхание с затрудненным свистящим выдохом. Грудная клетка бочкообразная, перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание жесткое. Масса сухих свистящих хрипов с обеих сторон. Границы относительной сердечной тупости сливаются с абсолютной, тоны сердца приглушены, ЧСС 92 в 1 мин. АД 140/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, печень выступает из-под правой реберной дуги на 2 см, безболезненная, размеры по Курлову 9x8x7 см, селезенка не пальпируется. Стул и диурез в норме. Отеков нет.

Анализ крови: СОЭ - 29 мм в час, лейкоциты - 11,2х10*9/л, э-3, п-5 ,с-68, л-16, м-8, Эр.-4,8x10* 12/л, Нв-148 г/л, ЦП 0,9.

Анализ мочи: без патологии

Анализ мокроты: гнойная, без запаха, нейтрофилы покрывают все поле зрения, клетки альвеолярного эпителия - 5-8 в поле зрения, атипические клетки и микобактерии туберкулеза не определяются.

Рентгенограмма грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, бронхо-легочный рисунок усилен, корни расширены, синусы свободны.

Врачебный диагноз: Обострение хронического гнойного обструктивного бронхита. Эмфизема. Дыхательная недостаточность 3 ст.

Задание:

1. Какие осложнения заболевания могут развиться у данного больного?

Какие побочные явления развиваются при пользовании ингаляционными глюкокортикоидами в обычных дозах? а) кандидоз ротоглотки; б) язвы желудочно-кишечного тракта; в) дисфония; г) стероидный диабет; д) частые инфекции носоглотки. Выберите правильную комбинацию ответов:

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) - это:

 Какое изменение индекса Тиффно характерно для обструктивных заболеваний легких?

Какое изменение индекса Тиффно характерно для рестриктивных заболеваний легких?

Какие положения, касающиеся хронического бронхита, являются верными? а) диффузное заболевание дыхательных путей: б) характеризуется обратимой обструкцией; в) характеризуется необратимой обструкцией; г) наличие кашля с мокротой на протяжении по крайней мере 3 месяцев в году в течение 2 лет и более; д) приступы удушья. Выберите правильную комбинацию:

Больной В. 56 лет поступил в стационар с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при малейшем физическом напряжении (из-за одышки больной не мог выходить из дома), кашель с гнойной мокротой, отѐки голеней, тяжесть в правом подреберье, увеличение живота. В анамнезе: 20 лет назад перенѐс пневмонию. С тех пор беспокоит кашель с мокротой, преимущественно по утрам, кашель усиливался в осеннее и зимнее время. 
Периодически при повышениях температуры до 37-39°С принимал антибиотики и сульфаниламиды. В последние 3 года стала беспокоить одышка. Ухудшение состояния наступило в последние 4 месяца, когда после простуды и повышения температуры (до 38°С) впервые появились отѐки, боли и тяжесть в правом подреберье, увеличение живота.  

Анамнез жизни. Курит 25 лет по 1 пачке сигарет в день. Работает на вредном 
производстве – в литейном цехе. Туберкулѐзом ранее не болел,контакт с больными туберкулѐзом отрицает. Аллергологический анамнез – без особенностей.  
Состояние тяжѐлое, выражен диффузный цианоз, цианоз губ. Снижение мышечной массы верхнего плечевого пояса. Конечности на ощупь тѐплые, отѐки голеней, бѐдер. Положение в постели горизонтальное. Грудная клетка бочкообразной формы. Надключичные пространства выбухают. Экскурсия грудной клетки ограничена. При перкуссии над лѐгкими - коробочный звук и опущение нижних границ лѐгкх. Дыхание ослабленное, на некоторых участках с бронхиальным оттенком. С обеих сторон выслушиваются разнокалиберные влажные хрипыи рассеянные сухие хрипы на выдохе. ЧД - 42 в минуту. Границы сердца в норме.Эпигастральная пульсация, тоны сердца глухие, акцент II тона на лѐгочной артерии. Пульс - 140 ударов в минуту, ритмичен. АД - 100/70 мм рт. ст. 
Шейные вены набухшие, особенно на выдохе. Живот увеличен в объѐме из-за асцита. 
Печень выступает из-под рѐберной дуги на 4-5 см, эластичная, болезненная при пальпации.  
Рентгенограмма – диффузное усиление лѐгочного рисунка, горизонтальный ход рѐбер, признаки эмфиземылѐгких, уплощение купола диафрагмыи ограничение подвижности диафрагмы при дыхательных движениях.  
ЭКГ: синусовая тахикардия, правограмма. Признаки перегрузки правогопредсердия и правого желудочка. Смещение переходной зоны влево до V4.  
Анализ крови: эритроциты - 5,4×1012/л, гемоглобин - 174 г/л, цветовой показатель - 1, полихроматофилия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, ретикулоциты - 3%, лейкоциты - 12,5×109/л, базофилы - 0%, палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные 
нейтрофилы - 61%, лимфоциты - 34%, тромбоциты – 33×109/л, моноциты - 9%, СОЭ - 2 мм/ч. 

Пациент К. 57 лет предъявляет жалобы на усиление одышки экспираторного характера при незначительной физической нагрузке (умывании, одевании), сопровождающуюся свистом в грудной клетке; на приступообразный кашель с увеличением мокроты до 20 мл в сутки в утренние часы, повышение температуры до 37,8°С. Анамнез заболевания: сухой кашель в течение последних 20 лет. Последние 10 лет стал отмечать экспираторную одышку при ускоренной ходьбе, подъёме на 2 этаж. В течение последнего года одышка резко усилилась и стала беспокоить при обычной нагрузке, разговоре, появилась густая, скудная мокрота жёлто-зелёного цвета. Обострения 2 раза за прошедший год. Ухудшение в течение 2 недель: поднялась температура до 37,8 °С, усилился кашель, появилась гнойная мокрота, увеличился ее объём, усилилась экспираторная одышка. Принимал дома Ампициллин по 250 мг 3 раза в день, Беродуал по 2 вдоха 4 раза в день без улучшения. Обратился в приёмный покой городской больницы. Анамнез жизни: курит 30 лет по 1,5 пачки в сутки, употребляет 1 раз в месяц 200 мл водки. Работает прорабом на стройке. У родственников заболеваний органов дыхания нет. Аллергоанамнез не отягощен. Объективно: кожные покровы влажные, диффузный цианоз. Температура 37,5°С. Рост – 172 см, вес – 60 кг. Грудная клетка увеличена в переднезаднем размере, сглаженность нади подключичных ямок, эпигастральный угол тупой. Перкуторный звук – коробочный. Подвижность нижнего лёгочного края по средней подмышечной линии - 2,5 см. При аускультации – ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы с обеих сторон. ЧДД – 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 100 ударов в минуту. АД – 120/72 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову - 10×9×8 см. Отёков нет. По модифицированному опроснику британского медицинского исследовательского совета для оценки тяжести состояния мMRSquestoinnaire - 4 балла. Общий анализ крови: эритроциты - 4,42×1012/л, Нв -165 г/л, Нt - 50%, лейкоциты - 8,4×109 /л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 62%, лимфоциты - 25%, моноциты – 4%, СОЭ - 28 мм/час. Общий анализ мокроты – вязкая, зелёного цвета. Лейкоциты – 100 в поле зрения, эритроцитов – нет. По пульсоксиметрии сатурация кислорода - 88% ФВД-ОФВ1 – 29%, ЖЕЛ – 52%, индекс ОФВ1/ФЖЕЛ – 57%. При пробе с Сальбутамолом 4 дозы ∆ ОФВ1 – 2,12%.

Назовите степень выраженности бронхиальной обструкции?

Мужчина 56 лет обратился к врачу-терапевту участковому с появившимися после переохлаждения жалобами на кашель с небольшим количеством трудно отделяемой слизисто-гнойной мокроты, одышку при незначительной физической нагрузке, повышение 10 температуры тела до 37,4°С. Кашель с мокротой отмечает в течение 10 лет. Обострения заболевания 3-4 раза в год, преимущественно в холодную сырую погоду. Около 2 лет назад появилась одышка при физической нагрузке, мокрота стала отходить с трудом. Пациент курит 30 лет по 1 пачке в день. При осмотре: лицо одутловатое, отмечается теплый цианоз, набухание шейных вен на выдохе. Грудная клетка бочкообразной формы. Над легочными полями перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание равномерно ослаблено, с обеих сторон выслушиваются сухие свистящие хрипы. ЧДД - 24 в мин. Тоны сердца приглушены, акцент 2 тона на легочной артерии, там же выслушивается диастолический шум, ритм правильный, ЧСС - 90 ударов в минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Периферических отеков нет. Анализ крови: гемоглобин - 168 г/л, лейкоциты - 9,1×109 /л, эозинофилы - 1%, нейтрофилы - 73%, лимфоциты - 26%, СОЭ - 28 мм/ч. Рентгенограмма органов грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачности, легочный рисунок усилен, деформирован, сосудистый рисунок усилен в центре и обеднен на периферии, корни легких расширены, выбухание ствола легочной артерии. Инфильтративных изменений не выявлено. ЭКГ: признаки гипертрофии правого желудочка. Данные спирографии: снижение ЖЕЛ - до 80%, ОФВ1 - до 40% от должных величин

Определите индекс Тиффно