Получите свидетельство
Вход
ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ.
ЧАСТОТА СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ
- Частота гнойно-септических осложнений послеродового периода достигает 26%, они занимают 2-4 место как причина материнской смертности.
- С ептическ ий шок развивается у 3-15% больных с инфекционными осложнениями послеродового периода. ИТШ по частоте занимает третье место после геморрагического и кардиогенного, однако, по летальности он стоит на первом месте. Летальность при этой форме шока в среднем составляет 60% .
- В настоящее время на первое место выходит послеабортный сепсис - 40% .
- П ослеродовый сепсис - 32% .
ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ СЕПТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
- СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА
- СЕПСИС – СИНДРОМ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА НА ИНВАЗИЮ МИКРООРГАНИЗМА
- ТЯЖЕЛЫЙ СЕПСИС
- СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
- СИНДРОМ ПОЛИОРГАННОЙ ДИСФУНКЦИИ
- РЕФРАКТЕРНЫЙ СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК
Особенности абдоминального сепсиса у хирургических больных:
- наличие множественных или резидуальных очагов инфекции;
- быстрое включение механизма эндогенной транслокации микроорганизмов и токсинов;
- быстрое развитие инфекционно-токсического шока и полиорганной недостаточности;
- полимикробная инфекция;
- высокая летальность;
- необходимость строгого соблюдения 3 основных принципов терапии (адекватная хирургическая санация, оптимизированная антимикробная терапия, стандартизированная корригирующая интенсивная терапия
КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА
- Температура тела выше 38 С или ниже 36 С;
- ЧСС более 90 уд/мин;
- ЧД более 20 в мин;
- Снижение парциального давления СО2 в артериальной крови менее 32 мм.рт. ст.
- Число лейкоцитов в периферической крови более 12X10 9/л или м енее 4X10 9/л
- Число незрелых форм более 10%.
ТЕРМИНОЛОГИЯ
- СИНОНИМЫ: « септический шок » , « эндотоксический шок » , « грамотрицательная септицемия » , « бактериальный шок » , « бактериально-токсический шок ».
- Эндотоксемия может встречаться и без сепсиса, поэтому более правильным является термин « инфекционно-токсический шок » . Этот термин учитывает роль двух факторов - инфекционного процесса и токсемии
ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ИТШ В АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
- Септическ ий аборт (ИТШ возникает в 38% криминальных септических абортов).
- Г нойно-септически е послеродовы е заболевания
- П ри остром пиелонефрите , разлитом перитоните и других септических заболеваниях;
- О писаны случаи ИТШ у женщин во время менструации, что было связано с внедрением на рынок новых влагалищных тампонов.
ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ИТШ
- В 1/3 случаев этиологическим фактором септического процесса является граммположительная инфекция (энтерококки, стафилококки, стрептококки, пневмококки, клостридии)
- В 2/3 случаев - это грамотрицательная инфекция (протей, кишечная палочка, синегнойная палочка, клебсиеллы и др.)
ПРИЧИНЫ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ СОСУДИСТОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
- системное высвобождение вазоактивных медиаторов;
- агрегация тромбоцитов активными компонентами комплемента, которая может вызвать закупорку капилляров и привести к расстройствам кровотока через капиллярное русло;
- поражение клеток эндотелия, вызывающее капиллярное кровотечение, и накопление интерстициальной жидкости.
С индромы расстройства кровообращения
- ГИПОДИНАМИЧЕСКИЙ
ХАРАКТЕРЕН НИЗКИЙ СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС
- ГИПЕРДИНАМИЧЕСКИЙ
ХАРАКТЕРЕН ПОВЫШЕННЫЙ ИЛИ НОРМАЛЬНЫЙ СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС
К рите р ии диагностики ИТШ
1. Хирургическое вмешательство, произведенное в ближайшие 48 часов или наличие септического состояния.
2. Гипертермия выше 38°С, озноб после хирургического вмешательства, аборта.
3. Эритродермия (диффузная или подошвенная), переходящая в десквамацию эпителия на конечностях.
4. Поражение слизистых - конъюнктивит, гиперемия слизистой ротоглотки, влагалища, выделения из влагалища.
5. Артериальная гипотония (не связанная с кровопотерей) - систолическое АД ниже 90 мм рт. ст. или среднее АД
70 мкмоль/л, повышение активности ферментов плазмы более чем в 2 раза; д) кровь - анемия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, тромбоцитопения, увеличение дискримента осмолярности (ДО, разница между измеренной и рассчитанной величиной осмолярности - в норме не превышает 10 мосм/кг), снижение коллоидно-онкотического давления (КОД), метаболический ацидоз ; " width="640"
К рите р ии диагностики ИТШ
6. Синдром полиорганной недостаточности:
а) синдром кишечной недостаточности - тошнота, рвота, диарея, отсутствие кишечных шумов;
б) центральная нервная система - нарушения сознания без очаговой неврологической симптоматики, менее 15 баллов по шкале Глазго;
в) почки - олигоурия, повышение азота мочевины и креатинина более чем в 2 раза, протеинурия, натрий мочи менее 40 ммоль/л, диурез
г) печень - повышение билирубина в 1,5 раза выше нормы (с 2001 г. 70 мкмоль/л, повышение активности ферментов плазмы более чем в 2 раза;
д) кровь - анемия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, тромбоцитопения, увеличение дискримента осмолярности (ДО, разница между измеренной и рассчитанной величиной осмолярности - в норме не превышает 10 мосм/кг), снижение коллоидно-онкотического давления (КОД), метаболический ацидоз ;
К рите р ии диагностики ИТШ
СИНДРОМ ПОЛИОРГАННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
е) лёгкие - РДСВ, тахипноэ; гипоксемия , рефрактерная к оксигенотерапии; двусторонняя легочная инфильтрация, давление заклинивания л е гочной артерии 5 см вод. ст.;
ж) сердечно-сосудистая система - гипер- и гиподинамические синдромы, нарушение автоматизма и ритма сердца, ишемия миокарда, нарушения микроциркуляции.
12х10 9 /л или лейкопения 9 /л симптом замедленного заполнения капилляров – мраморность конечностей. " width="640"
К линически е признак и нарушения органной перфузии
- энцефалопати я
- изменение парциального напряжения кислорода
- повышение сывороточного лактата (более 2,1 ммоль/л),
- олигури я
- симптомы ДВС-синдрома (снижение количества тромбоцитов на 25% и более, увеличение протромбинового времени на 25%, удлинение АЧТВ на 20%, увеличение концентрации ПДФ до 20%)
- лейкоцитоз12х10 9 /л или лейкопения 9 /л
- симптом замедленного заполнения капилляров – мраморность конечностей.
Клиническая картина ИТШ
Клиническое течение шока включает 3 фазы:
- I. Тёплая нормотония (клинически не выявляется)
- II. Тёплая гипотония ("тёплая" или гипердинамическая фаза)
- III. Холодная гипотония ("холодная" или гиподинамическая фаза)
КЛИНИКА АНАЭРОБНОГО СЕПСИСА
- Неоднократные ознобы, сопровождающиеся быстрым подъемом температуры тела до 40-41 градуса
- Парестезии или сильные мышечные боли
- Сознание часто заторможено, наблюдается возбуждение, бред, г аллюцинации
- Признаки сердечно-сосудистой недостаточности , септический эндокардит
- Тахипноэ (более 30 в 1 мин), обусловленное как легочной недостаточностью, так и гемической гипоксией вследствие массовного гемолиза эритроцитов;
- На коже через несколько часов после развития сепсиса могут появляться цианотичные или багрово-красные пятна
- К концу первых суток кожа становится землистого цвета, а еще через несколько часов — желтовато бронзового;
- Значительное снижение общего белка (до 30-40 г/л), повышение уровня трансаминаз и общего билирубина
- Олигурия (ниже 20 мл/час) с последующей стойкой анурией;
- Гемолитическая анемия
Интенсивная терапия ИТШ
Последовательность проводимых реанимационных мероприятий определяется по формуле:
VIP-PhS
- V - вентиляция
- I - инфузионная терапия
- Р - поддержание сердечного выброса и АД
- Ph - фармакотерапия (антибактериальная химиотерапия)
- S - специфическая терапия (удаление гнойного очага)
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
- Коллоиды и кристаллоиды применяются в соотношении примерно 2,5:1 из-за исходно низкого КОД
- Инфузионная терапия проводится в темпе 5-20 мл/мин. Индивидуальная скорость и объём инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) определяются реакцией организма на её проведение по таким показателям как частота пульса, величина АД и ЦВД, почасовой диурез
- Количество вводимой жидкости, при условии сохраненной функции почек, должно составлять 30 мл/кг массы тела за 24 часа. При повышении t тела на 1 С количество вводимой за 1 сутки жидкости следует увеличить на 5 мл/кг массы тела.
ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ
Для предупреждения подобных ситуаций необходимо включение в ИТТ значительной части коллоидных растворов, в частности растворов оксиэтилированного крахмала:
- Плазмастерил - 6% гидроксиэтиловый крахмал в изотоническом р-ре NaCl или с электролитами (снижает периферическое и легочное сопротивление, уменьшает гиперкоагуляцию)
- HAES - стерильный 3%, 6%, 10% с низким содержанием NaCl (обладает реологическими и антитромботическими свойствами, улучшает микроциркуляцию).
- Стремление предупредить гиповолемию трансфузиями крови ошибочно. Известно, что при этих ситуациях ОЦК снижается в основном за счет плазменного компонента. Поэтому несмотря на первичный эффект гемотрансфузии не только не восстанавливают ОЦК, а наоборот способствуют нарушению микроциркуляции, развитию почечно-печеночной недостаточности.
Экстракорпоральные методы элиминационной терапии
* гемодиализ
* гемосорбция
* плазмаферез
* гемофильтрация
* квантовая гемотерапия (лазерное, ультрафиолетовое облучение крови)
* гипербарическая оксигенация и гипотермия
Для поддержания сердечного выброса и восстановления тканевого кровотока рекомендуется использовать симпатомиметические амины:
* Допамин - 2-15 мкг/кг/мин до повышения систолического АД выше 90 мм рт. ст. и почасового диуреза больше 30 мл. (2 -5 - почечные дозы).
* Добутамин - 2-25 мкг/кг/мин (контроль осуществляется, как и при введении допамина).
* Изопротеренол - 5 мкг/мл/мин (если через 15-25 мин нет эффекта, то дозу удваивают).
* Норадреналин - вводится пробная доза в 0,1-0,2 мкг/кг (эффект обычно наступает через несколько минут); поддерживающая доза - 0,05 мкг/кг/мин вводится в крупную периферическую или центральную вену.
Основные положения коррекции гемодинамики (К. Мартин, 1992)
В течение 24-48 часов необходимо поддерживать:
- Сатурацию не менее 90%;
- Сердечный индекс 4,5 л/мин м/Х2;
- Среднее АД (САД) не менее 80 мм.рт.ст.;
- Диурез не менее 0,7 мл/кг/ч;
- Восполнение ОЦК до нормального уровня.
Влияние неадекватной АТ на летальность при сепсисе
Гнойно-септические заболевания в акушерстве (186 KB)
0
512
2
Нравится
0
