Дизартрия. Головной мозг и его возможности.

К.С.Станиславский

• У всех звуков, из которых складывается слово, своя душа, своя природа, свое содержание, которые должен почувствовать говорящий.
• Аритмия в речи, при которой слово или фраза начинается медленно, а в середине вдруг ускоряется, для того чтоб в конце неожиданно точно шмыгнуть в подворотню, напоминает … пьяного, а скороговорка – пляску святого Витта.

Дизартрия – нарушение просодической и произносительной стороны речи вследствие органического поражения ЦНС и (или) её периферических отделов. Е.Н.Винарская

.

Анартрия  — это утрата способности образовывать речевые звуки, при этом способность понимать написанное, услышанное, письмо не страдают. Дизартрия грубая (тяжелая степень речевого расстройства) – речь малопонятная окружающим. Дизартрия средней степени выраженности – речь с очевидными нарушениями просодии и произношения, но понятная окружающим. Дизартрия лёгкой степени выраженности (стёртая дизартрия) – речь с минимальными дизартрическими нарушениями.

Степень выраженности дизартрии

Д И З А Р Т Р И Я

1.П С Е В Д О Б У Л Ь Б А Р Н АЯ

2. К О Р К О В А Я

3. ПОДКОРКОВАЯ

4. БУЛЬБАРНАЯ 

5. М О З Ж Е Ч К О В А Я

Число обращений в ЦПРиН с 2009 г.увеличилось на 58,9%. Выявляется четкая тенденция к росту больных детей с резидуально-органическими поражениями центральной нервной системы (ЦНС). Ведущими причинами являются:

Этиология дизартрии

Патология беременности и родов

Наиболее известными типами поражений в антенатальный, натальный и постнатальный периоды являются: гипоксический, токсический, инфекционный, механический.

Типы поражений ЦНС:

гипоксический тип преимущественно связан с такими осложнениями, как неправильная имплантация яйца, анемия и пороки сердца матери, артериальная гипотония или гипертония у матери во время беременности, пороки сердца плода, пороки развития плода и плаценты, дефекты плаценты, преждевременная частичная отслойка плаценты, аномалия развития пуповины, затяжные роды, обтурация дыхательных путей после родов, асфиксия в родах;

механический тип встречается при плодоизгоняющих манипуляциях, амниотомической отшнуровке, близнецовости, опухолях таза и узком тазе, двурогой матке, стремительных родах, при применении инструментальных пособий в родах; черепно-мозговой травме в постнатальном периоде

токсический тип поражения наблюдается при интоксикации медикаментами, нефропатии (преэклампсии и др.), диабете, гипотиреозе, алкоголизме и наркомании матери, нарушениях обмена веществ, несовместимости крови матери и плода .  

инфекционный тип поражения в эмбриональном периоде (от 2-й недели до 4-го месяца беременности) наблюдается при краснухе, кори, цитомегалии, герпесе, ветряной оспе, эпидемическом паротите, гриппе; начиная с 5–7 месяцев – при бактериальных инфекциях у матери, риккетсиозах – заболеваниях, вызванных простейшими; в постнатальном периоде – при вирусных и бактериальных нейроинфекциях;

Этиология дизартрии 1. Острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт) 2. Нейротравма 3. Нейроинфекционные заболевания 4.Опухоли головного мозга 5.Демиелинизирующие заболевания

БУЛЬБАРНАЯ ДИЗАРТРИЯ ОЧАГ ПОРАЖЕНИЯ   Одностороннее или двустороннее поражение периферических двигательных нейронов V , VII , IX , X , XII черепно-мозговых нервов, или в соответствующих им ядрах ствола головного мозга (в продолговатом мозге)  

Основные мышцы, иннервируемые подъязычным нервом Язык – массивный мышечный орган. Мышцы языка делятся на две группы. Сокращение мышц первой группы обеспечивает движение языка как целого; при сокращении мышц второй группы изменяются форма и положение отдельных частей языка. Все мышцы языка парные. К первой группе мышц относятся: Подбородочно-язычная мышца – тянет язык кпереди и вниз (высовывать язык изо рта). Подъязычно-язычная мышца. Назначение – осаживать язык книзу. Шилоязычная мышца. Она является антагонистом подбородочно-язычной. Втягивает язык в рот, т.е. тянет язык, особенно его корень вверх и назад. - Хрящеязычная мышца – тянет язык назад и вниз.

Ко второй группе относятся собственные мышцы языка , не имеющие сухожильной части (не прикрепляются к костям, расположены в теле языка): Верхняя продольная мышца – располагается под слизистой оболочкой верхней поверхности языка . При сокращении укорачивает язык и загибает кончик его кверху. Нижняя продольная мышца - сокращаясь, укорачивает язык, сгорбливает его и загибает кончик книзу. Поперечная мышца - начинается от срединной перегородки языка и оканчивается в слизистой боковых краев языка. Уменьшает поперечный размер языка (суживает и заостряет его) Вертикальная мышца – берет начало от слизистой оболочки нижней поверхности языка и оканчивается в области спинки языка, уплощает язык. Веерная мышца – «веер» расходится от подъязычной уздечки в разные стороны

ПАТОГЕНЕЗ   Избирательные вялые параличи мышц языка, губ, мягкого неба, гортани, глотки, поднимающих нижнюю челюсть, дыхательных мышц; снижение глоточного рефлекса, дисфагия, гиперсаливация Атрофия и атония этих мышц – язык вялый, дряблый; снижены или отсутствуют рефлексы, расстройство непроизвольных и произвольных движений в соответствующих группах мышц  

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ   Голос слабый, тихий, истощающийся, гласные и звонкие согласные оглушены. Тембр изменен по типу открытой ринофонии. Артикуляция гласных звуков приближена к нейтральному звуку «Э». Артикуляция согласных звуков упрощена, смычные и «Р» заменяются щелевыми. Речь замедленная, неплавная, монотонная, характерна «смазанность», псевдоскандированность..  

ПСЕВДОБУЛЬБАРНАЯ ДИЗАРТРИЯ ОЧАГ ПОРАЖЕНИЯ  Двустороннее поражение центральных двигательных кортико-ядерных путей, пирамидных нейронов, идущих от коры головного мозга к продолговатому мозгу и к передним рогам шейно-грудного уровня. Псевдобульбарные параличи двусторонние, исключение составляют мышцы нижней части лица и языка – их иннервация носит односторонний характер.

Защита мозга

В результате слишком сильного удара или сдавления спинномозговая жидкость (ликвор) внутри черепа резко увеличивается и поглощает, а также амортизирует механические воздействия, которые в противном случае могли бы привести к серьезной травме тела головного мозга.

При нейроинфекционном поражении резко меняется биохимический состав ликвора.

ПАТОГЕНЕЗ Пирамидные спастические параличи мышц речевого аппарата Мышечной атрофии нет. Гипертония мышц – язык напряжен, отодвинут кзади. тремор, . Глоточный и нижнечелюстной рефлексы усилены. Слюнотечение. Дисфагия. Паралич всегда двусторонний, хотя возможно преобладание с одной стороны, что приводит к нарушению иннервации языка). Нарушены непроизвольные, произвольные движения, тонкие движения языка.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ    Голос слабый, сиплый, хриплый. Тембр речи изменен по типу ринофонии. Артикуляция гласных приближена к звуку «Э», согласных - сдвинута назад. Щелевые согласные преобразуются в плоско-щелевые. Страдают согласные, в артикуляции которых принимают участие мышцы кончика и краев языка. В большей степени нарушается произношение твердых согласных, чем мягких. Усилия, направленные на преодоление расстройств, ведут к нарастанию гипертонии мышц: замедляется темп речи, усиливается охриплость, гнусавость. Нарушение интонационно-мелодической выразительности речи. СТЕРТАЯ ДИЗАРТРИЯ  Та же симптоматика, но выраженная в умеренной степени.

ЭКСТРАПИРАМИДНАЯ ДИЗАРТРИЯ ОЧАГ ПОРАЖЕНИЯ МОЗГА   Поражения экстрапирамидных подкорковых ядер и нарушение их связей с другими субкортикальными и кортикальными структурами.  

  ПАТОГЕНЕЗ   Вопросы патогенеза подкорковой дизартрии связаны с распадом или с расстройством врожденных в акте речи, что делает ее напряженной, неплавной, «рваной». При обследовании орально-артикуляционного праксиса выявляется неустойчивость неврологической симптоматики, гиперкинез.        

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ   Грубые расстройства речевой просодии, темпа, плавности, громкости речи, высоты и тембра голоса, акцентуации и мелодики. Диспросодические расстройства взаимосвязаны с расстройствами произносительной стороны речи. Нарушена внятность и членораздельность речи в целом.

МОЗЖЕЧКОВАЯ ДИЗАРТРИЯ    ОЧАГ ПОРАЖЕНИЯ МОЗГА     Поражения мозжечка и нарушение его связей с другими структурами мозга    

ПАТОГЕНЕЗ  Статическая и динамическая атаксия речевых движений проявляются в явлениях при голосообразовании, а характерная мозжечковая дискоординация компонентов двигательного акта, носящая наименование явления, гипо- и гиперметрии, обнаруживается в речевом акте дискоординацией его дыхательных, тоническмх, фонических и артикуляторных двигательных компонентов в виде яркой диспросодии .

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Статическая и динамическая атаксия речевых движений обнаруживается в орально-артикуляционном праксисе явлениями гиперметрии, Характерна скандированность в речевом потоке. При длительной речевой нагрузке – «бормотание»  

Корковая апраксическая кинестетическая дизартрия Очаг поражения мозга   Одностороннее поражение коры доминантного (обычно левого) полушария головного мозга, а именно нижних отделов постцентральных полей.  

Патогенез К инестетическая артикуляторная апраксия с недостаточным развитием или распадом, топологических пространственных схем артикуляции    

Корковая апраксическая кинетическая дизартрия   Очаг поражения мозга Одностороннее поражение коры доминантного (обычно левого) полушария головного мозга, а именно нижних отделов премоторных полей.    

Патогенез Кинетическая артикуляторная апраксия с недостаточным развитием или распадом,топологических временных схем артикуляций по слоговых ритмических структур слов и их цепей.    

Мезенцефально-диенцефальная дизартрия     Очаг поражения мозга Поражения структур лимбико-ретикулярной системы, в первую очередь мезэнцефально-диенцефальных      

Патогенез   Нарушения неспецифической активности корково-подкорковых структур, обеспечивающих двигательную реализацию высказывания.    

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Снижение речевой активности имеет пять условно выделяемых степеней, наиболее тяжелая из них – акинетический мутизм с полной анартрией. По мере развития акинетического мутизма речь становится все более лаконичной и все менее эмоционально выразительной, внятной и членораздельной.

ЭТАПЫ ЛОГОПЕДИЧЕСКОЙ РАБОТЫ ПРИ ДИЗАРТРИИ

ЭТАПЫ ЛОГОПЕДИЧЕСКОЙ РАБОТЫ

2. Этап постановки и начальной автоматизации звуков

3. Автоматизация поставленных звуков в слоговых рядах, словах, словосочетаниях, предложениях, чистоговорках, пословицах и поговорках

4 Дифференциация поставленных звуков.

5. Формирование просодических характеристик: темпо-ритмической организации речи, её интонационно-мелодической выразительности, дикционного качества речи.

Клинически оно проявляется отсутствием сухожильнных рефлексов и понижением мышечного тонуса вместо характерных для гемиплегии сухожильной гиперрефлексии и спастической мышечной гипертонии. Когда Д. устраняется и восстанавливается возбудимость нейронов, в парализованных мышцах наблюдается повышение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов. Продолжительность Д. зависит от величины, характера, локализации очага поражения и компенсаторных возможностей ц.н.с. При неблагоприятных условиях Д. может быть длительным, при этом сохраняется так называемая перманентная вялая гемиплегия.